内科护理学电子教材Word文档格式.doc
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(一)青年期:
主要健康问题多与生活方式有关,如意外伤害、酗酒、睡眠剥夺等。
(二)中年期:
主要有运动、饮食、生活压力等,主要问题是肥胖、心血管、肿瘤、肝硬化、糖尿病等。
(三)老年期:
与患病有关,还与老化过程有关。
自测题
1、内科护理学的定义和重要性
2、疾病和患病的区别
第二章 呼吸系统疾病病人的护理
主要功能:
直接与外界进行气体交换。
为常见病、多发病、病死率高,1992年统计,城市呼吸系统疾病为第三位死因,农村为首位。
最常见病因为感染、理化因素,其次变态反应,遗传、免疫缺陷等。
[呼吸系统的结构与功能]
组成:
主要由呼吸道和肺组成
注意问题:
1、上、下呼吸道的分界线:
环状软骨
2、支气管平滑肌的舒缩与支气管口径大小及肺的顺应性密切相关,并受神经和体液的双重控制
3、肺泡是气体交换的场所,肺泡上皮细胞:
I、Ⅱ型及巨噬细胞。
Ⅱ型分泌表面活性物质,降低肺泡表面张力防止肺萎缩
4、双重血供:
肺循环实行气体交换功能
支气管循环局部营养血管
5、胸膜腔负压,壁层有感觉神经分布
6、呼吸 外呼吸 肺通气(指肺与外环境之间的气体交换)
肺换气(指肺泡与血液之间的气体交换)
血液运输
内呼吸
7、防御功能(P8,略)
[呼吸系统结构与疾病关系](补充)
1、(静息状态下,成人1万L/d气体进出呼吸道,总呼吸面积约有100m2),呼吸道与外界相通,各种有害物质直接进入可引起各种疾病
2、肺是低压(仅为体循环血压的1/10)低阻、高容器官。
当二狭、左心衰等可发生肺水肿。
低蛋白血症,可发生胸水。
3、双重血供:
肺与全身各器官血、淋巴液相通,可相互传播
[护理评估]
(一)病史:
1、患病及治疗经过:
(P8-9)
(1)患病起始时间,病因(主要为感染)诱因,主要症状特点等
(2)即往检查、治疗经过和疗效
(3)当前主要不适和病情变化
(4)家庭史
2、心理社会资料:
(1)对工作、学习影响,角色改变的适应情况
(2)对本病的了解程度
(3)病人性格特征、情绪反应
(4)社会支持系统、家庭成员经济、文化教育、单位、社区
3、生活史
(1)居住区及工作环境
(2)吸烟史
(3)日常活动
(4)饮食习惯
(二)身体评估:
(1)一般状态(P10)
(2)发绀(名介)
(3)口腔
(4)胸部检查:
望、触、叩、听
(三)实验室及其他检查
1、BloodRT (略)
2、痰液检查:
重点痰的颜色、性状与疾病的关系
粘液痰转脓性为细菌性感染
大量黄脓痰――肺脓肿、支扩
铁锈色样痰――肺炎球菌肺炎(大叶性肺炎)
红棕色胶冻样痰――肺炎克雷白杆菌
粉红色泡沫样痰――肺水肿
咖啡样痰(棕褐色痰)――阿米巴肺脓肿
果酱样痰(烂桃样)――肺吸虫病
灰黑色痰――吸烟、矽肺
痰液带恶臭――厌氧菌感染
痰量增减反映感染的加剧与缓解,若痰量突减而T升高,引流不畅有关。
3、肺功能检查:
(补充)通过测定可了解呼吸疾病对肺功能损害的性质及程度,对某些肺部疾病的早期诊断具有重要价值,如COPD为阻塞性通气功能障碍,而肺间质纤维化、胸廓畸形、胸水、胸膜增厚或肺切除术后均表现为限制性通气损害,这些变化在临床症状出现前已存在。
表1 阻塞性和限制性通气功能障碍的肺容量和通气功能的特征性变化
阻塞性
限制性
VC(肺活量)
RV(残气量)
TLC(肺总量)
RV/TLC
FEV1(第1秒用力呼气量/
FVC(用力肺活量)
MMFR(最大呼气中期流速)
减低或正常
增加
正常或增加
明显增加
减低
正常或略增加
正常或减低
第二节 常见症状体征及护理
[常见症状体征]
1、咳嗽与咳痰
一分为二,即为反射性保护动作,但剧烈频繁的咳嗽易疲劳,影响休息,使肺泡内压上升,增加呼吸和血液循环的负担。
(1)常见病因:
①感染 ②变态反应性疾病(过敏因素)
③理化因素 ④其他:
肿瘤、气胸、二狭
(2)观察要点:
①性质、音色、持续时间(P12)
②注意痰的性质、量、气味
③伴随症状:
有无发热、胸痛、紫绀等
2、肺源性呼吸困难:
是指呼吸系统疾病引起病人自觉空气不足,呼吸费力,并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。
严重时出现鼻翼扇动、张口或端坐呼吸。
急性常见于肺炎、气胸、胸水、肺梗塞,慢性常见病因为COPD、弥漫性肺间质纤维化等。
(1)按其发生机理和临床表现不同,分三种类型:
①吸气性呼吸困难:
炎症或异物、喉头水肿、肿瘤等引起上呼吸道狭窄或梗阻所致,特点为呼吸深而慢,吸气特别困难,严重者出现三凹征,吸气时明显延长。
②呼气性呼吸困难:
由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性狭窄所致,特点为呼气延长、费力、伴哮喘音,呼气时胸腔内压增加,而颈静脉充盈,如支哮、肺气肿
③混合性呼吸困难:
由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少所致,特点为吸、呼气均感费力,频率亦增加
(2)观察要点:
①注意呼吸的频率、节律和深度
②起病缓急:
如急性与异物、气胸等
③伴随症状:
有无发热、咳嗽、胸痛等
3、咯血:
定义;
量:
小量<100ml/24h,中量100-500ml/24h
大量:
>500ml/24h或一次超过300ml
(1)常见病因:
①支气管疾病:
支扩、慢支、支气管结核等
②肺部疾病:
肺TB、肺炎、肺Ca、肺水肿等
③心血管疾病:
二狭、急性肺水肿等
④全身性疾病:
血液病、结缔组织病等
①咯血的量
②窒息先兆表现:
胸闷气促,咯血不畅,紧张、面色灰暗、喉部痰鸣音、咯血突止等
③窒息表现:
表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、挣扎坐起、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭、神志突然丧失、面色青灰等
④注意与消化道出血相鉴别
4、胸痛:
病变累及坒层胸膜时引起
①胸内脏器病变(P13)、心血管,食道纵隔等
②神经精神性胸痛:
如肋间神经炎或其他放射的牵引痛
③胸壁病变:
外伤、带状疱疹、胸肌劳损、肋软骨炎、骨折等
①注意疼痛部位及放射
②注意疼痛性质
③注意疼痛发生的时间及规律,如胸膜炎深吸气、咳嗽时加重
④注意伴随症状:
有无咯血、发热、咳嗽、气促、休克等
[护理]
(一)咳嗽与咳痰①病史
1、护理评估(P13) ②体检
③实验室及其他检查
2、常用护理诊断目标略(P13)
(1)清理呼吸道无效/与无效咳嗽、痰粘稠或分泌过多、胸痛、意识障碍、体力下降等有关
护理措施:
①评估痰的性状、量、色、气味
②每班听诊呼吸音、评估病人咳嗽能力
③监测每天液体摄入量,保证饮水>1500ml高蛋白、高维生素饮食
④按医嘱给抗生素、解痉平喘、止咳袪痰药物,注意疗效与副作用
⑤必要时雾化吸入、湿化呼吸道
⑥协助病人排痰,可进行胸部物理疗法(P14)
包括深呼吸、有效咳嗽、叩击、震动、体位引流等方法
⑦昏迷或无力咳痰等患者,必要时机械吸痰
(2)有窒息危险:
R/T目标(略)P15-16
(二)肺源性呼吸困难:
1、护理评估:
2、常用护理诊断:
(1)气体交换受损:
R/T目标措施评价
(2)睡眠型态紊乱:
(P17-18)
1、肺源性呼吸困难的类型?
2、窒息先兆和窒息的临床表现?
第三节急性呼吸道感染及护理
[学习目标]
1、了解概念、病因及发病机制
2、熟悉临床表现及并发症
3、掌握常用护理诊断及护理措施
[教学时数]2学时
一、急性上呼吸道感染
定义――是鼻、咽、喉部急性炎症的统称,是呼吸道最常见的传染病、大多数由病毒引起,少数由细菌所致。
发病率高,传染性强,而且可致严重并发症,须积极防治。
[病因与发病机制]
70-80%由病毒引起,主要有流感、副流感、呼吸道合胞病毒、腺、鼻、埃可病毒等
少数由细菌直接感染或继发于病毒感染之后,主要为溶链,其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌,偶见G-杆菌。
诱因:
受凉、淋雨、过劳等使全身或呼吸道局部防御功能下降而发病
季节性:
全年皆可,冬春季多发,气候突变时流行,多为散发
传播途径:
主要飞沫传播,也可接触病毒污染的用具而传播
免疫力:
弱而短,无交叉免疫,一年内一个人可多次发病
[临床表现]
(一)症状:
全身症状较轻+局部(鼻、咽、喉)症状重(为主)
(二)并发症:
(向上)急性鼻窦炎、中耳炎、(向下)气管、支气管炎
部分病人可继发(变态反应)风湿病、肾小球肾炎、心肌炎等严重并发症。
[实验室及其他检查]
1、BloodRT:
病毒感染――WBC正常或偏低,L相对升高
细菌感染――WBC↑N↑或核左移
2、病毒和细菌检测:
略P20
[诊断要点]
根据病史,流行情况,鼻咽部发生的症状和体征,结合周围血象和胸部X线可作出临床诊断,进行菌培和病毒分离,可确定病因。
[治疗要点]
上感病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物,以休息、对症处理、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。
1、对症治疗:
重点是减轻症状,缩短病程和预防并发症
2、抗菌药物治疗:
细菌感染时常选青、红、头孢菌素、氧氟沙星等。
P20
3、中药治疗:
中成药板兰根冲剂,清热宁等
[常用护理诊断、措施及依据]
(一)T过高/与病毒和(或)细菌感染有关
预期结果:
X天内体温接近或恢复正常
措施:
1、卧床休息,保持室内空气流通,调节适宜温、湿度
2、做好心理护理
3、给高热量、高维生素、低脂清淡、易消化的流质、半流质;
鼓励多饮水
4、测T、P、R、BP、q.4.h,并记录
5、T超过39℃时需进行物理降温,如头部冷敷,冰袋置于大血管部位,冰水或酒精擦浴等
6、必要时按医嘱应用药物降温,并观察记录降温效果,退热时病人常大汗淋漓,应及时擦干,更换衣服及被褥,年老体弱应注意观察BP、P变化,以防虚脱。
7、按医嘱给予抗感染治疗,观察药效及副作用
8、加强口腔护理,防止口腔感染,鼓励多饮水,多漱口,唇裂可涂护唇油
(二)潜在并发症:
鼻窦炎、风湿病、肾炎、心肌炎等
目标:
减少或避免并发症发生。
(三)知识缺乏:
缺乏疾病防治知识
[保健指导]略P20-21
二、急性气管-支气管炎
略自学
1、上感的病因
2、上感的主要临床表现、并发症
第四节慢支、阻塞性肺气肿及护理
1、熟悉慢支、阻塞性肺气肿、COPD定义
2、了解病因及发病机理
3、熟悉临床表现、诊、治要点
4、掌握主要护理诊断及措施
5、对模拟病人能示范胸部物理疗法,呼吸肌功能锻炼
一、慢支
慢支(chronicbronchitis)――是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症,临床上以慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征,严重时可并发阻塞性肺气肿,甚至肺心病,是一种严重危害人民健康的常见病,尤以老年人为多见。
1992年国内普查患病率为3.2%,随年龄增长而增加,>50岁可达15%
[病因与发病机制]病因较复杂,迄今未明,与多因素相互作用有关。
(一)外因:
1、吸烟,密切相关。
(P22-23)
2、感染:
是慢支发生、发展的重要因素
3、理化因素:
诱因之一
4、气候:
寒冷常为本病发作的重要原因和诱因
5、过敏因素:
与喘息型有关
(二)内因:
1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低(体质因素),全身或局部防御、免疫功能减弱,为慢支提供发病的内在条件。
老年人因组织退行性变,呼吸道免疫功能下降,SIgA分泌减少,肾上腺皮质激素分泌减少,单核-吞噬细胞系统机能衰退等,发病率增高。
2、自主神经功能失调:
呼吸道副交感神经反应性增高,气道反应比正常人高。
主要症状为慢性咳嗽(最主要)、痰、喘、炎
(二)体征:
早期可无任何异常体征,急性发作期干、湿啰音,喘息型有哮鸣音
(三)分型:
单纯型、喘息型
(四)分期:
按病情进展可分为三期(P24略)
COPD――人的呼吸道受到长期的外界刺激可引起气道不同部位的病理改变,在支气管发生病变,若无气道阻塞等并发症时,称慢支;
如在小气道发生病变,称小气道疾患;
如合并不可逆性气道阻塞,则称慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease)(慢支、肺气肿等疾病具有共同的不可逆性气道阻塞的病理改变和阻塞性通气功能障碍,统称之)
[实验室及其他检查](P24,略)
[诊断要点]略(P24)
[治疗要点]急性发作期和慢性迁延期应以控制感染及对症治疗为主,缓解期宜加强锻炼,增强体质,提高机体抵抗力,预防复发、减少并发症。
1、控制感染:
常用青、红、氨基甙类、喹诺酮类、头孢类,根据病情采用不同用法
2、袪痰、镇咳:
对急性发作和慢性迁延病人,在抗感染同时合用,应避免应用强镇咳剂,如可待因等,以免抑制呼吸中枢及加重呼吸道阻塞及炎症
3、解痉、平喘:
用于喘息病人,常选氨茶碱,沙丁胺醇(舒喘灵)等吸入,若气道舒张剂用后气道仍有持续阻塞,可用激素,如泼尼松20-40mg/d
P1清理呼吸道无效/与下列因素有关
①痰液过多(分泌物多)
②痰液粘稠
③支气管痉挛
④咳嗽无力
预期目标:
病人能有效咳嗽、痰易咳出,痰量减少,咳嗽减轻。
1、评价痰的性状、量、色、气味
2、每班听诊呼吸音,评估病人咳嗽能力
3、保持环境整洁、舒适,维持适宜的室温(18-20℃)与湿度(50-60%),注意保暖,避免受凉。
4、给高蛋白、高维生素饮食,并鼓励病人多饮水(>1500ml/d)避免油腻辛辣等刺激性食物
5、记24h出入量
6、必要时给超声雾化疗法,稀化痰液,帮助袪痰
7、协助病人翻身拍背,指导病人有效咳嗽,必要时酌情采用胸部物理治疗,以保持呼吸道通畅
8、按医嘱给抗生素,解痉平喘等药物,注意疗效及副作用
9、正确采集痰标本并及时送检
效果评价:
在医护人员的精心治疗护理下,病人在一周内痰量减少,痰易咳出,呼吸道通畅,无出现其他并发症
[其他护理诊断]略P25
[保健指导]略P25
1、慢支、COPD的定义
2、慢支主要临床表现,分型及诊断标准
3、慢支清理呼吸道无效的护理措施
二、阻塞性肺气肿
肺气肿――是指终末支气管远端部分包括细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡过度充气膨胀,导致肺组织弹性减退和容积增大的总称(pulmonaryemphysema)
按其发生原因有以下几种类型:
①老年性肺气肿:
老年肺组织生理性退行性变引起,不属病理性
②间质性肺气肿:
细支气管或肺泡破裂,气体进入肺间质所致
③代偿性肺气肿:
肺手术后致使健康肺组织代偿膨胀而发生
④阻塞性肺气肿(obstructivepulmonaryemphysema,简称肺气肿)是由于慢支或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄、阻力增加(吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激)终末细支气管远端的气道弹性减退,过度膨胀,充气和肺容积增大,或同时伴有气道壁破坏的病理状态,是慢支最常见的并发症,也是肺气肿中最常见的一种类型。
[病因与发病]未明,一般认为是多因素协同作用形成(P26略)
其发生机制可归纳如下:
①由于支气管的慢性炎症,使管腔狭窄,形成不完全阻塞,吸气时气体容易进入肺泡,呼气时由于胸膜腔内压增加使气管闭塞,残留气体过多,使肺泡充气过度
②慢性炎症破坏小支气管壁软骨,失去正常的支架作用,吸气时支舒、气体尚能进入肺泡,但呼气时支气管过度缩小,陷闭、阻碍气体排出,肺泡聚气,明显膨胀和压力增高
③肺部慢性炎症使白、巨噬细胞释放的蛋白分介酶增多,损害肺组织和肺泡壁,致多个肺泡融合形成肺大疱或气肿
④肺泡内压力增高,致肺泡壁毛细血管受压,供血量减少,肺组织营养障碍,也引起肺泡壁弹加减退,更易促成肺气肿发生
⑤少数病人与遗传因素有关,a1-AT缺乏性肺气肿是由于先天遗传缺乏α1-AT所致(P26略)
肺气肿的病理类型:
三型(略P26)
在慢支基础上出现逐渐加重的呼吸困难
早期不明显,发展可出现典型肺气肿体征
望:
桶状胸、呼吸运动减弱
触:
气管居中,语颤减弱或消失
叩:
过清音,心浊音界缩小或不易叩击,肝浊音界和肺下界下降
听:
心音遥远,呼吸音减弱,呼气延长,并发感染可有湿罗音
(三)临床分型:
按其临床及病理生理特征可分为三种类型(P27略)
(四)并发症:
自发性气胸(最常见),肺部急性感染,肺心病等
[辅助检查]1、典型X线为桶状胸(胸廓前后径增大,肋骨变平,肋间隙增宽,膈低平。
)两肺透亮度增加,肺血管纹理减少或有肺大疱征象。
胸部CT能更准确判断有无肺气肿,并对其严重程度进行定量分析。
2、呼吸功能检查最典型改变是用力呼气流速的持续减低,RV和RV/TLC均增高,呈阻塞型通气功能障碍,并可伴有换气功能障碍。
3、血气分析如出现明显缺氧及CO2潴留时,则PaO2降低,PaCO2升高,并可出现失代偿性呼酸,PH值降低。
4、血液和痰液检查一般无异常,继发感染时似慢支急性发作表现。
[诊断要点]1、慢支病史
2、肺气肿临床特征(症状+体征)
3、X线肺气肿征象
4、肺功能检查以上一般可明确诊断
[治疗要点]目的:
延缓疾病进展,控制各种并发症,发挥机体代偿作用,改善呼吸功能,提高病人工作、生活能力。
治疗原则为:
1、解除气道阻塞中的可逆因素,保持气道通畅
2、纠正低O2血症
3、控制咳嗽和痰液的生成
4、控制感染,避免病情加重
5、防治并发症
6、避免吸烟和其他气道刺激物,麻醉和镇静剂,非必要的手术或所有可能加重本
病的因素(补充)
具体措施如下:
1、停止吸烟,避免粉尘及有害气体吸入。
2、遵医嘱应用舒张支气管药物,如氨茶碱、β2受体兴奋剂、激素等。
3、控制感染:
选用有效抗生素,如青、庆大、环丙、头孢菌素等。
4、运动和呼吸肌功能锻炼:
如呼吸操、散步、腹式呼吸和缩唇呼吸等。
5、氧疗:
给低流量、低浓度持续吸氧(1~2L/min),以改善缺氧状况。
10~15h/d,持续给氧,能延长寿命,改善生活质量。
[常用护理诊断]
在内科常见护理诊断中有些诊断的诊断依据有交叉,应用时易混淆,这时应从护理诊断的定义出发,注意辨别它们各自的主要依据是什么,结合病人的具体表现是以什么为主来确定。
低效性呼吸型态(P1)与气体交换受损(P2)区别
护理诊断
定义
主要依据
P1
个体的吸气和呼气处于不能使肺充分地扩张与排空状态
呼吸困难、急促、表浅、呼吸运动改变
P2
个体处于在肺泡与毛细血管之间的气体交换(O2与CO2)降低的状态
血气分析结果异常:
PaO2↓,PaCO2↑,氧饱和度↓
一般典型的大叶性肺炎病人可有P2,但P1不明显,而肺气肿人若不并发感染,可仅存在P1而无P2。
当然呼吸系统病人病重时两者可并存。
P1低效性呼吸型态/与下列因素有关:
①通气功能障碍:
粘液栓阻塞气道,支气管平滑肌痉挛,肺泡萎陷
②换气功能障碍,残气量增加,弥散面积减少,V/Q比例失调
病人表示已改善呼吸效果,减少呼吸作功,呼吸频率、深度在正常范围。
1、评估病人呼吸频率和深度
2、仔细观察患者呼吸困难程度并与活动关系,按hugh-tones分度:
1°
正常:
能同样劳动、步行、上坡、上台阶
2°
轻度:
能同样步行,但不能上坡、上台阶
3°
中度:
不能同样在平地行走,但可按自己速度行走
4°
重度:
步行中需不断休息
5°
严重:
谈话、脱衣也感到呼吸困难,不能外出
3、取半坐卧位,使用缩唇呼吸和腹式呼吸,提高通气量,降低CO2潴留
4、教会病人使用放松技术减轻焦虑
5、教会病人节能技术,安排每天活动计划表
P2气体交换受损/与气道狭窄、肺泡改变、残气量增加、通气功能障碍等有关
呼吸困难减轻或缓解,血气结果恢复正常范围。
措施:
1、评估病
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