老年人能力评估Word文件下载.docx

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进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯

精神状态

认知功能、攻击行为、抑郁症状

感知觉与沟通

意识水平、视力、听力、沟通交流

社会参与

生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力

年龄

60-69周岁、70-79周岁、80-89周岁，90周岁以上

34评估实施

44.1评估环境

评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜，至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。

54.2评估时间

1、在申请人提出申请的30日内完成评估。

采用动态评估：

1、初始评估2、常规评估（6个月后）3、状况发生变化后的及时评估。

64.3评估人员：

74.4评估方法

4.4.1评估员通过询问被评估者或主要照顾者，按照附录A“老年人能力评估表”进行逐项评估，并填写每个二级指标的评分。

4.4.2评估员根据各个一级指标的分级标准，确定各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。

4.4.3评估员根据4个一级指标的分级，使用附录B“老年人能力等级结果判定卡”，最终确定老年人能力等级，填写在“老年人能力评估表”的“A.7老年人能力评估报告”中，经两名评估员进行确认并签名。

4.4.4评估双方对评估结果有疑问时，可有上级医师重新组织人员评定。

85评估结果

95.1各一级指标的分级

6.1.1日常生活活动通过对10个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；

总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表2。

日常生活活动分级标准（表2）

分级

分级名称

分级标准

能力完好

Barthel指数总分为100分

1

轻度受损

Barthel指数总分为65~95分

2

中度受损

Barthel指数总分为45~60分

3

重度受损

Barthel指数总分为≤40分

5.1.2精神状态通过对3个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；

总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表3。

精神状态分级标准（表3）

精神状态总分为0分

精神状态总分为1分

精神状态总分为2~3分

精神状态总分为4~6分

5.1.3感知觉与沟通通过对4个二级指标的评定，划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表4。

感知觉与沟通分级标准（表4）

意识为清醒，视力和听力评定为0或1，沟通评定为0

意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为2，或沟通评定为1

意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为3，或沟通评定为2；

或意识为嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下

意识为清醒或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为4，或沟通评定为3；

或意识为昏睡或昏迷

5.1.4社会参与通过对5个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；

总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表5。

社会参与分级标准（表5）

社会参与总分为0~2分

社会参与总分为3~7分

社会参与总分为8~13分

社会参与总分为14~20分

5.1.5年龄通过对4个年龄阶段的划分，根据各年龄阶段得分划分为0级、1级、2级、3级4个等级，分级标准参见表6。

年龄划分标准（表6）

年龄分为0分

年龄分为5分

年龄分为8分

年龄分为10分

5.2老年人能力等级

5.2.1综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这4个一级指标的分级，并结合年龄因素，将老年人能力划分为0（能力完好）、1（轻度失能）、2（中度失能）、3（重度失能）4个等级，能力分级标准参见表7。

老年人能力等级标准（表7）

能力等级

等级名称

等级标准

日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与分级为0或1，年龄分级为0或1。

轻度失能

日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2，或社会参与的分级为2，年龄分级为0或1或2；

或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1，年龄分级为1或2。

中度失能

日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3，年龄分级为1或2；

或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2，年龄分级为2或3。

重度失能

日常生活活动的分级为3；

或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2，年龄分级为2或3；

或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3，年龄分级为3。

处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。

有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：

①有认知障碍/痴呆；

②有精神疾病；

③近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失。

5.2.2老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级。

当“精神状态”中的认知功能评定为受损时，宜加用附录C（MMSE简易智能精神状态检查量表）进行专项评估。

对有精神疾病的老年人，宜进一步进行专科评估。

当有跌倒风险时，加评berg平衡量表。

当有吞咽呛咳时加评洼田饮水实验。

A.1　基本信息

老人姓名________

评估编号______

评估基准日期：

□□□□年□□月□□日

评估原因

1第一次评估2常规评估3状况变化后重新评估4其他_______□

信息提供者

与老人的关系

老人性别

1男2女□

出生日期

□□□□年□□月□□日

身份证号

社保卡号

本人电话

联系人姓名

联系人电话

民族

1汉族2少数民族_____□

宗教信仰

0无1有_____□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

职业

1国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员

4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□

居住状况

1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住

6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□

经济来源

1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□/□/□/□

疾病诊断

痴呆

0无1轻度2中度3重度□

精神疾病

0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍

5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□

其他

近30天内意外事件

跌倒

0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□

走失

噎食

自杀

A.2　日常生活活动

A.2.1进食：

指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程

□分

10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）

5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）

0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管

A.2.2洗澡

5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程

0分，在洗澡过程中需他人帮助

A.2.3修饰：

指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

5分，可自己独立完成

0分，需他人帮助

A.2.4穿衣：

指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带

10分，可独立完成

5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

A.2.5

大便控制

10分，可控制大便

5分，偶尔失控（每周<

1次），或需要他人提示

0分，完全失控

A.2.6

小便控制

10分，可控制小便

5分，偶尔失控（每天<

1次，但每周>

0分，完全失控，或留置导尿管

A.2.7如厕：

包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水

5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）

A.2.8

床椅转移

15分，可独立完成

10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）

5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）

0分，完全依赖他人

A.2.9

平地行走

15分，可独立在平地上行走45m

10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）

5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）

A.2.10

上下楼梯

10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）

5分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）

总分

分级：

□级

0能力完好：

总分100分

1轻度受损：

总分61-99分

2中度受损：

总分41-60分

3重度受损：

总分≤40分

A.3　精神状态

A.3.1

认知功能

测验

“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：

苹果、手表、国旗

（1）画钟测验：

“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”

（2）回忆词语：

“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？

”

答：

_______、________、________（不必按顺序）

评分

0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词

1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词

2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆

A.3.2

攻击行为

0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）

1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为

2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为

A.3.3

抑郁症状

0分，无

1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动

2分，有自杀念头或自杀行为

精神状态总分

总分为0分

总分为1分

总分2-3分

总分4-6分

A.4　感知觉与沟通

A.4.1

意识水平

0分，神志清醒，对周围环境警觉

1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。

当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡

2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态

3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；

处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）

A.4.2视力：

若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估

0分，能看清书报上的标准字体

1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体

2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体

3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状

4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动

A.4.3听力：

若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估

0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音

1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清

2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到

3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见

4分，完全听不见

A.4.4

沟通交流:

包括非语言沟通

0分，无困难，能与他人正常沟通和交流

1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助

2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达

3分，不能表达需要或理解他人的话

意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0

意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1

意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；

或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下

意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；

或昏睡/昏迷

A.5　社会参与

A.5.1

生活能力

0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务

1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理

2分，个人生活能自理；

只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好

3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱

4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助

A.5.2

工作能力

0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行

1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降

2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘

3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘

4分，对以往的知识或技能全部磨灭

A.5.3

时间/空间定向

0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；

可单独出远门，能很快掌握新环境的方位

1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；

可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线

2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；

只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位

3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；

只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位

4分，无时间观念；

不能单独外出

A.5.4

人物定向

0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；

可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼

1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人

2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分

3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人

4分，只认识保护人，不辨熟人和生人

A.5.5

社会交往能力

0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当

1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语

2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗

3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当

4分，难以与人接触

社会参与总分

总分0-2分

总分3-7分

总分8-13分

总分14-20分

A.6　年龄

得分

60-69周岁

0分

70-79周岁

5分

80-89周岁

8分

90周岁以上

10分

A.7　老年人能力评估报告

一级指标分级

日常生活活动：

□

精神状态：

感知觉与沟通：

社会参与：

老年人能力

日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与的分级为0或1，年龄分级为0或1。

1轻度失能：

或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1，年龄分级为0或1或2。

2中度失能：

日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3，年龄分级为0或1或2；

或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2，年龄分级为0或1或2。

3重度失能：

或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2，年龄分级为0或1或2；

或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3，年龄分级为0或1或2；

或年龄分级为3。

特殊情况说明

1有认知症/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级

2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级

3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能□

等级

0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□

评估员签名______、_______日期_____年___月___日

信息提供者签名________日期_____年___月___日

附　录　B

（资料性附录）

老年人能力等级结果判定卡

精神认知

社会适应

2*

若日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，则判定为重度失能。

附录C

MMSE简易智能精神状态检查量表

姓名：

_____________性别：

_______年龄：

_______文化程度：

________________

评定时间：

_____________________________既往病史：

_____________________________

表格错误！

文档中没有指定样式的文字。

项目

记录

I定向力

（10分）

星期几

01

几号

几月

什么季节

哪一年

省市

区县

街道或乡

什么地方

第几层楼

II记忆力

（3分）

皮球

国旗

树木

III注意力和计算力（5分）

100-7