二级综合医院评审医技组检验检查手册Word文档下载推荐.docx
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卫生部印发的?
二级综合医院评审标准(2021年版)施行细那么?
第四章第十五条款?
临床检验管理与持续改进?
以及第六条款?
临床“危急值〞报告制度?
的相关内容。
四、检查方法
卫生部二级综合医院评审标准〔2021年版〕施行细那么?
中的评审要点,按?
合肥市二级综合医院评审方法?
〔临床检验〕各条款要求,采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式,完成以下所有检查内容。
1.查医院所有实验室分布,抽查临床科室小实验室;
2.提供检验工程一览表供检查;
3.提供近两年开展的新工程,以及新工程应用相关的病历;
4.根据检验工程一览表,对照医院临床科室的诊疗病种进展检查;
5.查效劳协议及合作单位资质,合作工程的质量保证文件〔室内质控,室间质评〕。
6.近两年开展的检验新工程一览表,每年至少1项;
7.每季度提供临床标本菌种分布及耐药情况。
8.查近两年向临床科室通报细菌耐药情况信息记录;
9.查近两年对工程设置合理性征求意见记录,及改进实例。
1.现场查急诊化验室;
2.提供检验工程一览表以及征求临床科室意见记录;
3.急诊工程报告时间对外公示,承受监视。
4.急诊化验室需开展尿常规、便常规、脑脊液、胸腹水等常规检查;
5.随机抽查10份化验单,理解是否在规定时间内报告。
6.现场检查检验结果登记;
7.查近两年临床满意度调查表。
1.查检验工程一览表,与卫生行政部门准入范围比较;
2.现场随机抽查1~2项仪器、试剂三证;
3.现场随机抽查2~4项检验工程收费,并与物价部门核准的收费进展对照;
4.现场提问1~2名工作人员。
5.查职能部门督查记录;
6.随机抽查1~2个检验工程方法学验证及评价记录。
7.现场随机抽查;
8.现场随机抽查。
1.查新工程审批及施行流程;
2.查近两年所开展的新工程资料,包括:
相关参考文献、临床专家意见、临床意义评估、开展工程所具备的条件〔人力、设备、空间〕评估、开展新工程所需的设备和试剂三证、收费备案资料等。
3.查新工程施行后评价记录;
4.查职能部门监管记录。
5.至少有1份完好的资料〔包括申请、审批、应用评价等〕。
1.有文件规定科主任为实验室平安责任人;
2.查实验室平安管理制度和流程及平安准那么;
3.查平安记录;
4.查培训记录,现场提问1~2名工作人员。
5.有文件规定科室平安管理员;
6.查上年度平安相关活动记录。
7.查近上年度记录,包括平安检查及相关会议记录。
1.现场检查实验室分区、生物平安等级标志;
2.现场检查工作流程〔包括人员流程、标本流程和污染物流程〕。
3.现场检查分子生物学实验室和HIV初筛实验室门禁装置;
4.查职能部门监视检查记录。
5.现场检查;
6.以上各项检查无违规。
1.现场检查工作人员个人防护情况;
2.现场检查洗眼和冲淋装置,并试用;
3.现场检查生物平安、防火防爆等警示标识;
4.现场检查放免分析平安措施;
〔如有放免分析〕
5.查相关人员平安培训记录。
6.根据详细岗位,有文件明确规定个人防护要求,根据规定,现场检查执行情况;
7.现场检查;
8.检查消毒设备定期检查维护记录。
9.查实验室工作人员安康档案。
1.查易燃、易爆物品的储存、使用制度;
2.现场检查储藏室、储藏柜;
3.科室有文件规定指定消防平安管理员;
4.查灭火器检查记录;
5.现场检查平安通道,保证畅通。
6.查定期检查记录;
7.查整改实例记录。
8.现场抽查1~2名工作人员理解消防平安知识和逃生技能情况,查消防演习影像记录。
1.查应急预案;
2.现场抽查1~2名工作人员理解应急措施及处置流程情况。
3.查培训记录及演练影像及文字记录。
4.查职业暴露处置登记及随访记录,及改进措施。
1.查不同环境和岗位消毒措施规定及施行记录;
2.查消毒用品有效性定期监控记录;
3.查标本溢洒处理流程;
4.现场抽查1~2名工作人员。
5.查消毒记录;
6.查消毒用品〔如紫外灯〕监测记录;
7.查职能部门定期检查记录。
8.有改进消毒管理的实例。
1.查废弃物、废水处理流程文件及处理记录。
2.科室有文件规定废弃物处理责任人,查定期检查记录;
3.查职能部门监管记录。
4.有至少一年的完好记录,无污染事件发生。
1.查微生物菌种管理规定和流程;
2.微生物实验室有明文规定菌种管理人。
3.有菌种使用记录;
4.有菌种遗漏、误用、感染应急预案;
5.有职能部门监管记录。
6.有至少1年的完好记录,无意外事件发生。
1.查管理制度;
2.查化学危险品清单;
3.现场检查储存地点和使用记录;
4.查应急预案;
5.现场抽查1~2名工作人员对制度和预案的知晓率。
6.查职能部门监管记录。
7.制度、预案、记录齐全,有持续改进实例。
1.查医院对检验人员资质与才能要求规定文件;
2.查大型生化分析仪操作人员培训上岗证。
3.查分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员培训上岗证;
〔如有〕
4.查生化室人员名单和上岗证;
5.查分子生物学实验室、HIV初筛实验室人员名单和上岗证。
6.查检验科负责人职称复印件。
1.查岗位培训、考核记录,及不同岗位授权记录;
2.查质量控制和结果解释人员的资质和授权。
3.随着岗位变动,实行动态授权;
4.查职能部门督查、评价记录。
5.有至少一年的完好记录,科室人员现从事的岗位与授权相符。
1.随机抽查1~2项检验工程的量值溯源、校准验证、才能验证资料。
2.随机抽查1~2项检验工程的室内质控和室间质评资料。
3.查质量控制目的文件,抽查1~2项检验工程室内质控与室间质评结果并与质量控制目的比较。
1.抽查10份化验单;
2.查报告单审核人员是否是有资质的授权人员。
3.查标本验收标准;
4.查不合格标本记录;
5.查复查标准、复查制度及复查记录。
6.有整改措施和实例。
1.对各检验工程有明确的报告时限,并公示;
2.查报告时间评估记录;
3.查特殊工程清单及报告时间。
≤30分钟,住院病人<1个工作日出报告;
5.生化、免疫常规工程≤1个工作日出报告;
≤4个工作日;
≥90%。
8.查科室自查和改进记录。
1.随机抽查10份报告单,检查内容:
格式、检验工程名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等。
2.查科室自查、反响、整改记录;
3.查职能部门督查记录。
4.抽查的10份报告单全部符合要求。
1.查沟通制度及沟通记录;
2.查新工程宣传资料及记录。
3.查与临床沟通、接收咨询及开展培训记录。
4.查会议记录。
1.查试剂与校准品管理制度;
2.科室有文件规定专人进展试剂和校准品管理。
3.试剂与校准品三证齐全;
4.查医院试剂采购途径及出入库记录;
5.查试剂及标准品使用记录。
6.抽查试剂、校准品三证;
7.查近一年室内质控记录及失控原因分析。
1.查科室质量与平安管理组织及职责及分工;
2.查工作方案及施行记录;
3.查质量体系文件,包括质量手册、程序文件、SOP和记录表格;
4.查定期量化评估记录;
5.现场随机抽查1~2名工作人员,理解对岗位履职要求。
6.现场检查质量与平安监控指标是否能监控分析前、中、后关键流程。
7.质量体系文件运行至少1年,有完好的记录和持续改进实例。
1.查标本采集运输指南是否完好、可行;
2.查标本接收、拒收标准和流程及标本接收和拒收记录;
3.查相关记录对标本是否能进展全程跟踪,根据报告单查TAT;
4.查各实验室标本处理、保存和废弃记录,查冰箱温度记录;
5.查培训记录。
6.查临床标本标本采集、运输监管记录;
7.查整改落实实例。
8.查标本接收和拒收记录;
9.查标本交接记录。
1.查开展室内质控工程一览表;
2.查室内质控记录;
3.查室内质控规那么;
4.查室内质控报告;
5.查室内质控重点工程流程及记录。
6.查质控小组对室内质控评估记录;
7.查失控原因分析、处理记录及预防措施。
8.有至少1年完好的室内质控记录;
9.查失控分析报告和持续改进实例。
1.查参加全省室间质评记录;
2.查开展的室间质评工程一览表;
3.提供无室间质评的检验工程清单;
4.查无室间质评检验工程的替代评估方案及评估记录。
5.查参加全省室间质评记录。
1.查检验工程、检验仪器SOP文件;
2.仪器、试剂和耗材三证齐全;
3.对生化分析仪、血细胞分析仪有定期校准记录。
4.有文件规定每一台大型仪器的专门负责人;
5.查仪器校准、维护保养记录。
6.对照SOP现场检查、询问操作程序。
1.查POCT的室内质控和室间质评记录。
2.查定期比对记录、比对报告;
3.对超出允许偏倚范围的仪器有校准、纠正措施和记录。
4.查临床科室POCT仪器的比对情况。
1.有LIS系统,并与HIS联网;
2.信息系统可以对标本、试剂、耗材进展全程管理。
3.现场检查报告单自助打印系统;
4.现场检查标本条形码管理。
5.现场在线查询近3年实验室数据。
“危急值〞工程,建立“危急值〞管理制度与工作流程
1.查危急值报告制度和流程;
“危急值〞工程表;
3.现场随机抽查2人,理解对危急值报告制度和流程的熟悉程度。
4.查与临床讨论及征求临床意见记录,有无总结、分析和完善制度、工作流程及工程表。
5.查职能部门评估记录,能否表达持续改进。
“危急值〞报告制度与流程〔★〕
“危急值〞工程及内容是否可以有效识别和确认。
2.现场查资料的完好、标准、记录信息的准确和报告、处置、追踪的程序正确,接收报告者、处置者的复核、签名及时间正确。
3.有处置记录和反响。
4.现场演示信息系统能否自动识别、提示危急值,是否有网络监控功能,保障危急值报告、处置及时、有效。
五、检查要求
1、检查资料要求为卫生部2021版标准公布以后评审周期内的全部资料。
2、不进展现场评分,只记录现场检查情况。
3、注重质量的持续改进。
六、追踪检查内容和方法
1、临床检验工程满足临床需要,保证每一项结果的准确性,结果报告时间满足临床诊疗需求,报告单格式标准统一。
2、危急值登记与报告
3、备注:
追踪检查只是为了简化检查流程,流程图中未覆盖的内容需另行检查,最终评分以2021版标准中的评价要点为准。
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