重症医学科诊疗流程Word下载.docx
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低血容量输血、输液
低氧血症氧疗
酸中毒纠正酸中毒
高钾/低钾血症控制血钾
低温保温、复温
中毒解毒、对症处理
心包压塞手术减压
张力性气胸胸腔闭式引流
冠状动脉或肺栓塞溶栓或急症介入治疗
创伤处理致命性损伤
复苏无效原因及处理对策
复苏无效的原因及处理对策
急性左心功能衰竭救流程
过敏性休克抢救流程
继续给予药物治疗
糖皮质激素:
醋酸泼尼松(5~20mgQd或Tid)、
H1受体阻滞剂:
异丙嗪、赛庚啶(2mgTid)、西替利嗪(10mgQd)、氯雷他定(10mgQd)
β-肾上腺素能药:
支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂
其他:
10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉注射;
维生素C、氨茶碱等
严重感染及感染性休克治疗流程
低血容量性休克诊治流程
急性肺栓塞的诊治流程
慢性阻塞性肺病急性发作机械通气流程
表1..慢性阻塞性肺疾病急性加重期NPPV禁忌症
绝对禁忌证
相对禁忌证
1.误吸危险性高及气道保护能力差,如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出障碍等
2.心跳或呼吸停止
3.面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术
4.上呼吸道梗阻等
1.无法配合NPPV,如紧张、不合作或有精神疾病、意识不清
2.严重低氧血症
3.严重肺外器官功能不全,如消化道出血、血流动力学不稳定等
4.肠梗阻
5.近期食管及上腹部手术
表2.NPPV治疗AECOPD时的监测内容
一般生命体征
监测内容
呼吸系统
呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等
循环系统
心率、血压等
通气参数
Vt、压力、频率、吸气时间、漏气量等
血气和血氧饱和度
SpO2、pH、PaCO2、动脉血氧分压(PaO2)等
不良反应
胃肠胀气、误吸、面罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等
表3.AECOPD患者行IPPV的适应证
危及生命的低氧血症(PaCO2<
50mmHg或氧合指数(PaO2/FiO2)<
200mmHg)
PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒(pH<
7.20)
严重的意识障碍(如昏睡、昏迷或谵妄)
严重的呼吸窘迫症状(如呼吸频率>
40次/分、矛盾呼吸等)或呼吸抑制(如呼吸频率<
8次/分)
血流动力学不稳定
气道分泌物多且引流障碍、气道保护功能丧失
NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征
(ALI/ARDS)治疗流程
ALI/ARDS的诊断:
1.急性起病
2.氧合指数(PaO2/FiO2)≤300mmHg,不管呼气末正压(PEEP)水平
3.正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影
4.肺动脉楔压≤18mmHg或无左心房压力增高的临床证据
5.如PaO2/FiO2≤200mmHg且满足上述其他标准,则诊断为ARDS
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)机械通气流程
机械通气治疗流程
机械通气治疗应用指征:
1.经积极治疗后病情仍继续恶化
2.意识障碍
3.呼吸形式严重异常,如呼吸频率>
35-40次/分或<
6-8次/分,节律异常,自主呼吸微弱或消失。
4.血气分析提示严重通气和氧合障碍PaO2<
50mmHg,尤其是充分氧疗后仍<
50mmHg,CO2进行性升高,pH动态下降
机械通气脱机流程
急性重症胰腺炎诊治流程
诊断为急性胰腺炎
1.病史腹痛为主
2.体征上腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失、腹部包块、Grey-Turner征、Cullen征
3.实验室检查血尿淀粉酶、低钙血症等
重症患者肠外营养支持流程
营养液容量、浓度高和接受全部营养支持的患者
重症患者镇静镇痛流程
·
NRS是一个从0—10的点状标尺,0代表不疼,10代表疼痛难忍,由病人从上面选一个数
字描述疼痛。
其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。
012345678910
不痛痛,但可忍受疼痛难忍
表1数字评分法(Numericratingscale,NRS)
表2.Ramsay评分
分数状态
描述
1
病人焦虑、躁动不安
2
病人配合,有定向力、安静
3
病人对指令有反应
4
嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷
5
嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝
6
嗜睡,无任何反应
表3.ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)
临床特征
评价指标
1、精神状态突然
改变或起伏不定
病人是否出现精神状态的突然改变?
过去24小时是否有反常行为。
如:
时有时无或者时而加重时而减轻?
过去24小时镇静评分(SAS或MAAS)或昏迷评分(GCS)是否有波动?
2、注意力散漫
病人是否有注意力集中困难?
病人是否有保持或转移注意力的能力下降?
病人注意力筛查(ASE)得分多少?
(如:
ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度;
ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。
)
3、思维无序
若病人已经脱机拔管,需要判断其是否存在思维无序或不连贯。
常表现为对话散漫离题
、思维逻辑不清或主题变化无常。
若病人在带呼吸机状态下,检查其能否正确回答以下问题:
①石头会浮在水面上吗?
②海里有鱼吗?
③一磅比两磅重吗?
④你能用锤子砸烂一颗钉子吗?
在整个评估过程中,病人能否跟得上回答问题和执行指令?
1.你是否有一些不太清楚的想法?
2.举这几个手指头(检查者在病人面前举两个手指头)。
3.现在换只手做同样的动作(检查者不用再重复动作)。
4、意识程度变化
(指清醒以外的任何
意识状态,如:
警醒
、嗜睡、木僵或昏迷)
清醒:
正常、自主的感知周围环境,反应适度。
警醒:
过于兴奋
嗜睡:
瞌睡但易于唤醒,对某些事物没有意识,不能自主、适当的交谈,给予轻微刺激就
能完全觉醒并应答适当。
昏睡:
难以唤醒,对外界部分或完全无感知,对交谈无自主、适当的应答。
当予强烈刺激
时,有不完全清醒和不适当的应答,强刺激一旦停止,又重新进入无反应状态。
昏迷:
不可唤醒,对外界完全无意识,给予强烈刺激也无法进行交流。
*若病人有特征1和2,或者特征3,或者特征4,就可诊断为谵妄。
SAS:
镇静镇痛评分,MAAS:
肌肉运动评分,GCS:
Glasgow昏迷评分
导管相关感染诊断流程
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