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所查阅到的资料表明,迄今为止在我国尚无一套系统的ASD儿童综合评估的工具。
因此,如何在大量先行研究和调查的基础上,结合我国的社会文化背景和实际情况,来建构早期发现、早期甄别,早期干预ASD儿童的综合评估模式,是目前我国在ASD儿童研究领域中亟待解决的重要课题之一。
等特点,已成为全球心理、教育
和医学界共同关注的重要对象之一。
长期以来,人们都认为自闭症谱系障碍儿童是
非常罕见的,只占同龄儿童人口的万分之五,但伴随自闭症谱系障碍(ASD)概念的提出和相关研究的深入,近年来发现其发生率有迅速增加的趋势。
例如,英国的2006年调查数字表明,每1000名儿童中,就有6名是ASD儿童
[3]
2 ASD儿童综合评估模式之建构
2年来,我们课题组在文献研究和实践研究的基础上,进行了艰辛的探索,尝试建构了一套ASD儿童心理综合评估体系,并在此基础上对ASD儿童进行行为、心理和生理三个不同水平的干预方法和绩效研究。
这里将着重介绍ASD儿童心理综合评估模式的“会聚性”和“层次性”特点。
2.1 ASD儿童综合评估模式的会聚性
所谓“会聚性”,是指运用多种评量工具,同时聚焦于ASD儿童的行为、社会互动、人际交流、认知和言语能力等方面,并同时进行测评,使测评具有聚光灯效应。
纵观先行研究,主要是通过观察加访谈来获得资料,从而对ASD儿童进行评估,这往往带有很大的主观性。
虽然在以往的研究中,除了上述方法,
;
2008年3月在加拿大温哥华
召开的第32届国际婴儿研究大会上,美国的学者公布其对ASD儿童发生率的调查结果,已达1Π150。
由于目前还缺乏特定的生物学标志来一目了然地对自闭症谱系障碍儿童进行诊断,大多数国家和地区对自闭症谱系障碍儿童的评估仍是根据行为观察量表和访谈量表,结合临床经验,从行为特征进行描述性的分类和界定。
各种量表的编制主要是参考美国《精神疾病的诊断和统计手册》第四
3本研究得到国家教育部人文社科一般项目“自闭症儿童综合评估量表的编制与研究”课题(编号:
06JA880029)、国家社科一般项目“自闭症儿童语言障碍与干预绩效研究”课题(编号:
06BYY018)、上海市功能磁共振成像重点实验室开放课题基金项目“特殊儿童脑功能成像的比较研究”课题(编号:
FMRI061205)的支持。
33周念丽,博士,副教授,研究方向:
学前儿童心理发展与教育。
E-mail:
nlzhou@。
自闭症谱系障碍儿童综合评估模式之建构与检验Π周念丽 方俊明69
有的研究者还会加上一些智力测试,如运用韦克斯勒量表、贝利量表等对ASD儿童的心理发展水平进行测评,但由于不少ASD儿童不适应陌生环境、拒绝陌生人,在测评过程中不能表现出真实水平,从而影响了诊断的正确性。
为弥补上述先行研究中的不足,在本模式中着重加强主客观评量的结合,将心理施测与儿童作品分析结合起来。
为使ASD儿童心理综合评估模式具有“会聚性”,我们设计了同时运用五种方法对ASD儿童进行测评的评估方案,具体见图1
。
图1 ASD儿童综合评估模式的会聚性
2.1.1 问卷调查
问卷调查主要是通过对主要养育者的访谈来进行。
内容由两大部分构成,一是聚焦儿童的生长史和迄今为止的行为表现及变化;
二是家庭的生活环境。
儿童的行为表现问卷部分主要参考了ICD-10
[4]
和DSM-Ⅳ[5]
中相关部分的评量标准,还参考
整合了被广泛运用于自闭症儿童评估的一些经典量表,如日本名古屋大学丸井文男(1974)等研制的自闭症儿童发展水平量表”(NagoyaUniversityAutis2
ticChild’sDevelopmentScale-NAUDS)[6]
、Schopler等(1980)[7]研制开发的“儿童自闭症评定量表”
(Child2hoodAutismRatingScale:
CARS)、Krug等(1980)[8]
开
发的“自闭症行为核对表”(AutismBehaviorChecklist,ABC)、Lord等(1999)[9]研发的“自闭症诊断性观察
量表”
(AutismDiagnosticObservationSchedule,ADOS)和LeCounter等[10](2003)研制的“自闭症诊断性访
谈量表修订版”(AutismDiagnosticInterview-Revised,ADI-R)、Baron-Cohen团队研发的“学步儿自闭症
核对表”(ChecklistforAutisminToddler,CHAT)修订
版(M-CHAT)[11]
问卷评估所得结果,通过计量分析后用雷达图来表示,分值越高,其自闭倾向越严重。
家庭生活环境问卷则聚焦于家庭形态、育儿环境、育儿方式等方面,这些信息的获得主要是以备今后进行分析时参考。
2.1.2 游戏观察
游戏观察目的在于了解ASD儿童与其养育者之间的互动类型,言语及非言语的人际交流特征以及从装扮行为中反映的思维水平。
游戏观察主要由两部分构成,自由游戏和象征游戏。
自由游戏的
设计与分析参考了Freeman等(1984)[12]
制定的“行为观察量表”(BehaviorObservationScale),通过让孩子与家长一起玩适合其年龄的自由游戏来对儿童进行观察。
在标准评估中,将缺乏象征或想象性游戏作为判断是否自闭的评价标准之一,但在以往的研究中发现,不少家长因不知道装扮游戏的重要性,所以不太关注自己的孩子是否具备这样的能力,因而很难准确地回答询问。
鉴于此,特别设计了半结构化的游戏观察,即投放适用于玩象征游戏的玩具,通过儿童的游戏行为来记录他们的“以人代人”“、
以物代物”和“想象”这三种装扮游戏行为的发生率,从而推断他们的认知发展水平。
游戏观察的全过程均以录像记录,并将所拍摄的录像以10秒为1个单位进行微观分析。
2.1.3 作品及动态分析
作品与动态分析的目的在于通过对ASD儿童绘画及在沙箱游戏的过程和作品分析,评估他们的自我认知水平、对自己与他人的关系及对客观世界的感知水平。
作品与动态分析也由两大部分构成:
一是对ASD儿童的绘画作品分析;
二是对他们在沙箱游戏中的过程和结果的分析。
由于ASD儿童,特别是不具言语能力的低功能ASD儿童,很难接受用言语进行的心理发展测试,因此,绘画和以摆放玩具为主的沙箱游戏,便成了了解他们心智发展水平的重要抓手。
对不能理解指导语的儿童(心理年龄一般在3岁以下),就让他们信笔涂鸦,而对能初步理解指导语的儿童,请他们绘人物像,而对能较好理解指导语的儿童,则请他们画动态家族画。
将ASD儿童的绘画作品和在沙箱游戏中的过程和结果均用摄像
“
70
机拍摄下来,然后进行质与量的分析,从而获取第一手客观资料。
人物像的绘画分析,主要参考Goodenough(1926)的DAM(draw-a-man)[13]的得分标准进行;
动态家族画的分析则主要参考Burns&
Kaufman(1970)的KFD(kineticfamilydrawing)[14]评价标准来进行。
由于尚未见到将沙箱游戏用于测评儿童的心理发展水平之先行研究,因此,对沙箱的作品分析是在前人用于治疗的研究分析基础上,提炼出对过程和结果的分析范畴。
除此之外,还有根据ASD儿童认知和言语特点而编成的心理发展和言语发展量表对其进行认知和言语测评,这方面的具体内容将在后面详述。
2.2 ASD儿童综合评估模式的层次性
为深入了解ASD儿童的心理发展特征和身心发展过程中心理年龄与生理年龄的差距,在ASD儿童综合评估模式构成之际,注意了模式研究水平的层次性和研究对象发展水平的层次性。
2.2.1 研究范畴的水平分层
如图2所示,在模式中将研究水平分为生理、心理和行为三个层面,以便在整合的基础上,条分缕析地、立体式地综合评估ASD儿童的发展水平
图2 ASD儿童综合评估模式的总体分层
纵观先行研究,运用各种量表对ASD儿童进行行为观察来进行诊断,已成为主要研究手段,如前所述,运用各种经典的智力测试量表来对ASD儿童的功能加以划分,也是流行做法。
近20年来,随着
高尖端的仪器设备问世,对神经生理学的研究得以实施,对ASD儿童的神经生理进行研究的论文也纷纷发表。
但是,很少看到将这三者有机地整合起来,共同作为综合评估系统的工具。
在本模式中,将ASD儿童的社会交往、语言和情绪表达作为综合评估的主要内容。
外显行为主
要通过访谈、问卷和游戏的观察分析进行评量;
心理层面的发展水平主要通过心理测试、绘画作品分析和沙箱游戏的过程及结果分析来掌握;
神经生理特
点主要聚焦于社会脑,通过核磁共振(fMRI)和事件相关电位(ERP)等手段,检测ASD儿童在接受和处理人际互动信息时大脑神经活动的一些基本特征。
2.2.2 研究对象的年龄分层
本模式各心理发展领域的指标构成:
一是参考了日本津守真和稻毛教子(1960)、津守真和矶部景子(1965)分别合著的婴幼儿精神发展诊断法(0-3
岁)[15],(3-7岁)[16]
两个量表,以及日本的生泽亚夫等(2005)集格塞尔的发展诊断量表、贝利量表和维克斯勒量表之大成而研发的“新版K式发展检查法”[17]
二是参考了中国版心理教育测查PsychoEd2ucationalProfile,PEP[18]。
在心理发展测评量表中,将儿童的年龄分为10个年龄段,以深入考察其心理年龄与实际年龄之间的落差(见图3)
年龄在儿童发展心理中是一个重要的参数,而ASD儿童,特别是伴有智力发展障碍的ASD儿童,其心理年龄与实际年龄相差甚远,只有切实掌握他们在各个心理层面上其心理年龄和实际年龄的落差,才能制订出一套符合每个ASD儿童心理发展特征的个别化教育干预计划。
本模式构成一套对13-72个月学前儿童分层式测评的综合心理测评体系,为明确区分ASD儿童在心理发展各大层面的实际年龄和心理年龄之间的一致或落差。
图3显示的是一个实际年龄为51个月的ASD儿童,其七大领域的心理年龄的大致轮廓。
从图3所举的例中我们可以看到,这名ASD儿童除了记忆之外,其余六个方面都低于实际年龄水平。
其中,感知觉和动作分别处于28-30个月和31-36个月儿童的心理发展水平,思维在25-27个月儿童的心理发展水平,言语只有22-24个月儿童的心理发展水平,落差最大的是社会和共同注意,只达到19-21个月儿童的心理发展水平。
因此,我们可以直观地看到这个ASD儿童在言语、社会和共同注意的明显滞后,在为其度身定做教育干预计划时,可以将这三个领域作为主要干预内容。
由于人际交流障碍被认为是ASD儿童的重要特征,因此,本模式除了在心理发展的7大领域中有言语测查的内容之外,还参考了Kirk等(1968)研发的ITPA(IllinoisTestPsycholinguisticAbility)[19],研制了一套评估ASD儿童在言语接受和表达能力的量表。
自闭症谱系障碍儿童综合评估模式之建构与检验Π周念丽 方俊明71
图3 心理各领域的生理与心理年龄的分层(例)
3 对ASD儿童综合评估模式的初步检验
运用ASD儿童综合评估模式对67名有自闭倾向的儿童进行综合测评所得结果,初步验证了模式的有效性和内在的一致性。
3.1 “会聚性”特点的检验
虽然ASD儿童有着很大的个体差异,但通过问卷调查、游戏观察、绘画作品和沙箱游戏的过程和作品分析,以及心理测评和言语测评的会聚性评估,还是能发现不同发展水平的自闭倾向的儿童有着一些共同特点,体现出评估模式的会聚性。
心智发展水平低的具有自闭倾向儿童在外显行为上,有特别显著的刻板行为和固着行为,自理生活能力低,难以接受陌生人和陌生环境,情绪极难控制,因此,问卷调查的得分高,大都处于雷达图的边缘;
在自由游戏中,始终处于被动地位,几乎没有主动发起交流的行为,不管是非口头语言还是口头语言。
在半结构象征游戏场合中,无法正确认知玩具的功能,完全没有“以人代人”、“以物代物”和“想象”这三种装扮游戏行为的发生;
绘画都停留在信笔涂鸦水平,沙箱游戏过程大都不能坚持在十分钟以上,即使在沙箱中能摆放几个玩具,作品也都杂乱无章,呈无序样式。
心智发展水平中等的具有自闭倾向儿童在外显行为上,有显著的刻板行为和固着行为,自理生
活能力较低,接受陌生人和陌生环境需要较长时间,情绪很难控制,问卷调查的得分处于雷达图的中间为多;
在自由游戏中,基本处于被动地位,偶然会有主动发起交流的行为,但以非口头语言为主。
在半结构象征游戏场合中,能正确认知一些玩具的功能,也会有固定模式的“以人代人”“以物代物”、的装扮游戏行为的发生;
绘画基本具人形,但大都为蝌蚪形人物,或头与身体的比例严重失调,沙箱游戏一般能坚持在20分钟以上,在沙箱中能摆放几个玩具,但玩具之间缺乏关联。
心智发展水平较高的具有自闭倾向儿童在外显行为上,有一定的刻板行为和固着行为,自理生活能力尚可,接受陌生人和陌生环境需要一定时间,情绪很难控制,问卷调查的得分通常较低,处于雷达图的中心周围;
在自由游戏中,会有一些主动发起交流的行为,并以口头语言为主,但用词显得相对单调贫乏。
在半结构象征游戏场合中,能正确认知玩具的功能,有较多的具固定性的“以人代人”“以物代物”、和“想象”的装扮游戏行为的发生;
绘画具人形,且头与身体的比例较适中,对家庭成员也有认知,但在人物画像中都缺失耳朵,对沙箱游戏饶有兴趣,在沙箱中能一边摆放玩具,一边叙述自编的故事,但比起同龄的普通儿童,摆放的玩具量少,故事的叙述重复、简单。
3.2 “层次性”特点的检验
72
由于各种因素,我们运用ASD儿童综合评估模式,只从外显行为和心理发展层面对67名具有自闭倾向的儿童进行了预备性测评,神经生理的还没有积累足够的资料。
因而,在此只能从不同心智发展水平的具有自闭倾向儿童的心理发展层面上的生理年龄与心理年龄的落差,来检验本模式的“层次性”。
心智发展水平低的有自闭倾向的儿童,在心理发展层面上,除运动能力之外,各大领域的心理年龄均与实际年龄一般有很大的落差,有的儿童生理年龄在8岁以上,甚至是14岁,但在思维、言语、社会等方面,心理年龄大都处于2-3岁水平。
心智发展水平中等的有自闭倾向的儿童,在心理发展层面上,各大领域的心理年龄均与实际年龄有一定的落差,在思维、言语、社会等方面落差尤甚。
心智发展水平较高的有自闭倾向的儿童,在心理发展层面上,各大领域的心理年龄均与实际年龄落差不大,有的在思维、记忆和言语上甚至还超过其生理年龄。
3.3 总结
正因为ASD儿童综合评估模式具有上述的“会聚性”和“层次性”,因而,通过该模式的运用,将67名只有一个共同名字的“自闭倾向”儿童,根据对他们的社会交往能力、认知和言语以及刻板行为和固定兴趣等诸方面的评测结果,得以区分出高、中、低三种能力的ASD儿童(见图4),为对他们进行制定的个别化教育计划、实施教育干预提供了参考依据
图4 运用ASD儿童综合评估模式的测评分类
4 展望
以上简单介绍了我们建构ASD儿童综合评估模式的理论与实践研究思路和过程,下一步将在大
量测试的基础上,对本模式中研制出来的问卷调查量表、心理测评和言语测评量表进行信度和效度检验。
与此同时,进一步完善游戏测评编码表、绘画作品和沙箱分析的编码表和分析依据,使其具有更
高的测评信度和效度。
摆在我们研究课题组面前更为艰巨的任务是,需要积累更多的神经生理层面上的评估资料。
希望ASD儿童综合评估模式能经得起实践的检验,成为早期发现和筛查ASD儿童,制定和实施个别化教育干预的有效评估工具。
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ZHOUNianli1,2 FANGJunming1,2
(1.CollegeofPreschoolEducationandSpecialEducation,EastChinaNormalUniversity,Shanghai,200062;
2.InstituteofCognitiveNeuroScience,EastChinaNormalUniversity,Shanghai,200062)
Abstract ThechildrenwithAutisticSpectrumDisorder(ASD)arethegroupwhichhasbeenconcerned
muchmorethanbefore.ItisverydifficultandimportanttodoassessmentforthoseASDchildren.Thispaper
focusesonhowtoconstructthecomprehensiveassessmentmodelforthechildrenwithautisticspectrumdisorder,andhowtomakethemodelconvergentandlayered.Atthesametime,thevalidityofthismodelin
screeningASDchildrenisexaminedthroughassessing67autisticchildren.
AutisticKeywords
assessmentofthemodelspectrumdisorderchildren comprehensiveassessment constructionand
(责任编校:
周耿)
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