病历表格Word文档下载推荐.docx
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□喜欢手工□看书时间长□看电视□玩电脑□写字姿势不正确
□其它()平均每天用眼量()
视力检查
远视力:
右:
左:
矫正视力:
右:
左:
近视力:
立体视检查
正常□()下降□()异常□()立体盲□()
显然验光
(插片、电脑)
OD()DS联合()DC()视力:
()
OS()DS联合()DC()视力:
散瞳验光
OS()DS联合()DC()视力:
远用镜方
OD()DS联合()DC()
OS()DS联合()DC()
□复式回归镜
瞳距()mm
近用镜方
眼位检查33cm
角膜映光:
□位正光点:
□在内□在外
交替遮:
□不动移动:
□向内□向外
遮去遮:
□向内□向外
眼肌检查
□各运动方向无障碍□()方向运动障碍
眼睑
右眼闭合:
□无障碍□下垂左眼闭合:
□无障碍□下垂
结膜
□正常□充血□滤泡□结石□瘢痕
角膜
□透明□充血□混浊
巩膜
□正常□黄染□充血
房水
□清□混浊
虹膜
□纹理清□纹理欠清
瞳孔
()mm□圆□欠圆
对光反应:
□存在□迟钝□消失
晶体
□透明□混浊□脱位□无晶体□人工晶体
玻璃体
□透明、□混浊□变性□脱离及增殖性病变等
眼底检查
视盘
边界:
□清楚□模糊颜色:
□淡红□苍白C/D:
()、A/V=()黄斑中心凹反光:
□存在□消失
注视:
□中心□旁中心()出血□渗出□近视弧□豹纹状□
四孔灯检查
同视机检查
同时视:
融合:
内融合外融合
立体视:
电生理检查
其他检查
诊断
屈光不正□
弱视□
其他结论
病例分析
干预要点
干预方案
□立体养眼训练□互动凝视训练□空间健眼训练□CAM训练
□按摩□离子导入□眼贴□红光闪烁
□后像□精目训练□光刷□弱视训练刺激软件
家庭护眼模式
□阳光亮眼操□学习镜□舒目镜□叶黄素□间断用眼
□集合功能训练□绿色读写训练□定期复查
家长监督
事项
主管医生
签字
主管护士
病历抽检人签字
三级技术
检查签字
病程记录
视力训练服务日志
日期
立体视觉检查
沟通记录
方案调整
爱眼老师及家长签名
右眼
左眼
年月日
读写训练记录
家庭用眼情况
家长签字:
爱眼老师签名:
沟通记录
读写训练图片对比照
训练前
训练中
训练后
视欣眼科《病历书写》评分表
一般项目(齐全、详细、准确)
4
病
史
15
分
主诉(符合要求)
2
现
起病情况:
时间
1
采用方法:
1
效果
现视力情况
既往史:
3
遗传因素:
环境行为因素:
5
检
查
项
目
42
视力检查:
7
瞳距检查:
2
验光检查:
6
眼底检查:
3
裂隙灯检查:
眼睑、泪器、角膜、结膜、虹膜、瞳孔、晶状体、玻璃体、前房、
6
眼压检查:
四孔灯检查:
同视机检查:
眼位检查:
眼肌检查:
辅助检查
2
诊
断
主要诊断、次要诊断(符合诊断规范要求)
排序(符合诊断规范要求)
8
病历分析
10
签名
2
格式规范、书写工整、无错别字
病例评分
客户评级
功效评级
顾客满意度
档案评级
备注:
检查者签字:
技术总监签字:
日期:
年月日
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- 关 键 词:
- 病历 表格
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