瑞金医院抗菌药物的应用规范试行2概要.docx
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瑞金医院抗菌药物的应用规范试行2概要
瑞金医院抗菌药物的应用规范(试行)2
抗菌药物预防用药指征与用药方案
(一)抗菌药物预防应用的原则
1.已明确为病毒感染病除外继发细菌感染者不需应用抗菌药物。
2.只能针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药,清洁手术需时较短者尽量不用,不能无目的联合选用多种药物预防多种细菌感染。
3.抗菌药物的预防应用,应有仔细的临床观察及消毒隔离的要求,不能放松外科医师的手术技巧、无菌操作技术;营养、环境因素需行各类介入治疗时等。
4.消化道局部去污染选药条件:
(1)口服不吸收;
(2)肠道浓度高,且受肠内容物影响少;(3)对致病菌及易于移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用。
(二)围手术期预防应用
原则:
1.用在细菌定植前:
麻醉诱导期,静脉给一剂抗生素或在手术开始(切开皮肤)前2小时肌肉。
2.应用时间短,长时间并不能降低外科切口感染,反而增加副作用。
3.不能替代仔细手术操作。
4.选择合适抗菌药物:
a.较强杀菌效果b.广谱抗菌作用c.较高组织渗透能力d.较好的价格与效益比e.副作用小
应用范围:
1.清洁手术(一类切口):
外科切口感染率为2%,如常规预防应用则使98%病人置于不必要抗生素副作用危险之下,所以不主张用,但下列情况要用:
a.远处有感染灶b.心脏瓣膜病或已置人工心脏c.应用人工血管或其它移植物d.估计分离组织广泛,手术时间较长局部组织血供不良e.有易患感染伴随疾病、营养不良、接受激素或全身情况差
2.清洁—污染手术(二类切口)
以下二种情况应用抗生素:
a.属上述清洁手术需用抗生素范围
b.胃癌手术、直肠或末端回肠手术、小肠手术、有肠管血供不良、胆管阻塞的胆道手术等
3.感污染手术(三四类切口)
应全部应用抗生素预防:
a.预防SSI在体腔内扩散
b.预防SSI远处播散
c.预防SSI切口和达到感染区域以前组织分离免得感染
给药时间:
应在手术野或切口受到污染前或污染后短时间内使用。
要求在细菌侵入组织时,组织中抗菌素浓度已达到有效浓度。
若污染在先用药在后,二者相距时间越长,作用越小。
单纯术后用药与不用药相比区别不大。
术前用药时间以术前1-2小时,而更早用药并不能证明有更好预防作用,除1
非治疗已存在感染,也无必要提前2-3日应用。
如手术时间较长,手术时间超过抗生素半衰期,术中应加一个剂量抗生素。
一般认为预防性术后应用抗生素至多持续72小时,以免产生耐药性。
给药方式:
常用静推和静点:
但单剂量静推后药物在切口内出现速度及高峰浓度要大于静点。
1.静推1小时后,切口中抗生素浓度与血浓度相等,在以后数小时切口浓度
大于血液浓度。
2.静点切口浓度6小时后与血浓度相等,以后数小时低于血浓度。
抗生素选择:
1.根据手术种类和部位推测致病菌种类选用
2.各种不同抗生素达到切口内浓度不同,例如:
a.青霉素、氨苄西林、头孢等到达切口浓度最高
b.克林霉素中等
c.庆大霉素、红霉素不易到达切口
有人推荐优先考虑头孢、头孢曲松(菌必治)——抗菌谱广效果优越、半衰期长,组织内浓度大、毒性低。
3.多数SSI为需氧与厌氧菌混合感染,建议选用头孢或氨基糖苷类+甲硝唑
联合用药
(三)内科系统
1.对内科病人进行介入性检查治疗感染预防
不一定都要用预防用药,确有指征者也要严格掌握疗程和剂量,(同外科)及手术前30-60分钟给一个足够剂量,时间4-6小时,即超过给予抗生素半衰期,可在术中追加一剂量,治疗会房,在给一剂量,最多给药不﹥48小时。
术后无感染指征和无明确的感染诊断不随意用。
2.对于免疫功能低下病人感染预防
抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染,只能在特定的应急状态下,或针对某些专门的致病菌进行短期有效的预防,首先应针对危险因素采取措施(留取导尿、长期人工机械通气、大血管置管、化疗和放疗、免疫抑制剂长期使用等)
用药原则:
a.疑有感染存在应作病原学检查,尽早明确病原学诊断,应早进行经验治疗。
b.选用广谱抗生素,以杀菌剂为主,剂量要充足。
c.如需联合用药,尽可能在药敏指导下选用具有协同作用抗菌药物。
d.采用适当给药途径,病情严重者静脉给药,调整好给药次数、时间、速度。
e.纠正同时存在免疫功能低下,积极治疗基础病、并发症。
f.采取环境保护措施,严格贯彻消毒灭菌隔离制度,针对危险因素采取措施。
(四)治疗疗程:
轻、重度感染单剂治疗5-7日
重度感染单剂治疗7-14日
(五)治疗剂量和给药途径:
按药代动力学和微生物学因素比较抗生素给药方案:
a.药物血浆稳态峰浓度同该药的最低抑菌浓度比值
CSSmax/MIC
b.高于抗菌药物MIC,血药浓度所维持的时间
c.强度指数:
给药间隔时间大于MIC值的药时曲线下面积部分
1.剂量:
血药浓度与抗菌药物剂量有关,药物在体液或组织中的浓度至少要超过细菌最低抑菌浓度MIC,最好能达到最小杀菌浓度MBC。
血药浓度太低,引起细菌耐药或变异,而不会有疗效,浓度太大,其疗效也不会随之提高。
2.给药时间间隔
根据药物半衰期来确定给药时间。
头孢曲松的血清半衰期长达8小时,可每天给一次,轻症1-2g,肌注或静点,重症2-4g静点;派拉西林血清半衰期短,仅1小时,每天给药4-6次,轻症4-6g肌注,重症8-16g静滴。
给药间隔时间还与抗生素后效应PAE有关(细菌生长仍受到持续抑制的效应),故可适当延长给药间隔时间。
3.给药方式:
轻症或消化道感染可口服途径给药
中度可im
严重可iv
(六)抗菌药物预防应用指征[见附件
(二)]
四﹑联合药物作用分类禁忌
(一)抗菌药物作用分类
1.繁殖期杀菌剂(快速杀菌剂):
β内酰胺﹑类多肽类﹑磷霉素
2.静止期杀菌剂(慢效杀菌剂):
氨基糖甙类﹑多粘菌素
3.快速抑菌剂:
四环素﹑氯霉素﹑大环内酯﹑林可霉素
4.慢速抑菌剂:
包括磺胺类
联合应用:
增加疗效,减少毒副作用
协同作用:
>两种相加之和
无关作用:
各自作用
拮抗作用:
<各自作用
(二)联合应用适应症:
1.病原菌尚不明确危重细菌感染
2.单一不能控制的混合感染
3.单一不能控制的严重感染
4.长疗程治疗易产生耐药性
5.减少毒副作用
联合:
1.繁殖期杀菌剂(头孢菌素)+静止期杀菌剂(氨基糖甙类)
头孢+硝基咪唑类:
—治疗需氧与厌氧菌
氟喹诺酮类+氨基糖甙类
2.繁殖期杀菌剂(青霉素类)+快速抑菌剂(大环内酯)—拮抗作用3
3.繁殖期杀菌剂(万古霉素)+静止期杀菌剂(氨基糖)作用增强,毒性
增强,不宜联合
4.红霉素与氯霉素—无协同作用
5.抗结核因常可出现耐药性故常三联
药物不良反应:
指使用正常剂量出现有害的与使用目的无关反应:
1.特异性反应
2.过敏性反应
3.毒性反应
4.耐药性反应
5.二重感染
五、细菌性感染经验治疗选药方案
(一)经验治疗选药原则
1.经验治疗不能忽视病原学诊断在给病人抗菌药物治疗前采集标本送病
原学检测,以提高检出率,为支持经验选药提供科学依据。
2.确定感染性质轻型的社区获得性感染和初治病人可选用一般抗菌药
物,而医院耐药菌株感染、难治性感染应尽快确定感染病原菌的耐药性及其治疗效果,选用杀菌类作用强的抗菌药物。
有局部病灶者需同时进行局部治疗,引流和病灶清除术。
3.药物的理化性质、药代动力学特点,如药物溶媒的选用、使用方法、组
织分布诸多因素均应是经验治疗考虑的要素。
(二)临床常见感染性疾病经验选用方案[见附件(三)]
六、抗菌药物的毒副反应与选药参考
(一)肾功能不全病人选药剂给药方案
1.选药
可用正常剂量或略减剂氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑
量者西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、大环内酯
类、克林霉素、氯霉素、多西环素、异烟肼、利福
平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇
剂量中度减少或适当调青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑林、头孢噻
整药量者吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、
吡肟、氨曲南、亚胺培南、氟喹诺酮类、林可霉素、
头孢呋新、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢
吡肟、氨曲南、亚胺培南、氟喹诺酮类、林可霉素、
酮康唑
避免使用或慎用必须减氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、少剂量者尽量不用者两性霉素B、氟胞嘧啶、无环鸟苷、SMZ-TMP、四环
素、多粘菌素、呋喃类、咪康唑
2.肾功能减退时给药量的控制
(1)估计法
肾功能减退时给药剂量的估计
肾功能试验正常轻度损害中度损害重度损害内生肌酐清除率1.503-2.00.835-1.3360.167-0.835<0.167
ml/s0440-6010-40<10
ml/min90-120133-177177-442>442血清肌酐值µmol/l88.4-1331.6-2.02-5>5mg/dl1-1.51/2-2/31/5-1/21/10-1/5给药剂量正常量正常量正常量正常量
(2)肾功能减退时抗感染药物调整的推荐剂量(附件四)
(二)肝功能不全病人选药
优先选用的抗菌药青霉素、头孢唑林、头孢他定、氨曲南、亚胺(正常剂量)培南、氨基甙类、氟喹诺酮类、多西环素、甲
硝唑、呋喃类、乙胺丁醇、万古霉素、多粘菌
素
慎用或减量的抗菌药乙氧萘青霉素、苯唑西林、哌拉西林、美洛西
林、阿洛西林、头孢噻吩、头孢噻肟、头孢哌
酮、林可霉素、克林霉素、红霉素类、5-氟胞
嘧啶
避免选用的抗菌药红霉素酯化物、利福平、异烟肼、氯霉素、酮
康唑、咪康唑、两性霉素B、四环素、土霉素、
磺胺
(三)妊娠期与哺乳期病人选药
1、妊娠期抗菌药物的选用
妊娠早期妊娠后期妊娠全过程权衡利弊后妊娠全过程避免应用避免应用避免应用谨慎使用可予应用TMP磺胺药四环素类氨基糖甙类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基糖甙类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古霉素万古霉素林可霉素利巴韦林去甲万古霉素去甲万古霉素
红霉素酯化异烟肼
物磺胺药+TMP
呋喃妥因
碘苷
阿糖腺苷
2、抗菌药物在乳汁中的浓度
乳汁药物浓度>母体血清药物浓度25%者
磺胺药﹑TMP﹑异烟肼﹑甲硝唑﹑红霉素﹑克林霉素﹑氯霉素﹑
四环素、阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、
氨苄西林、羧苄西林、氟喹诺酮类
乳汁药物浓度<母体血清药物浓度25%者
阿洛西林、氨曲南、头孢唑啉、头孢甲肟、头孢哌酮、头孢噻肟、
头孢西丁、头孢曲松、头孢呋辛、美洛西林、呋喃妥因、苯唑
西林、青霉素
(四)药物引起新生儿的不良反应氯霉素灰婴综合征肝酶不足和肾功能发育不全,
影响氯霉素的降解与排泄,是
游离氯霉素浓度高
磺胺药脑性核黄疸磺胺替代胆红质与蛋白的结合
位置
氟喹诺酮类软骨损害(动物)不明
四环素类齿及骨骼发育不良、牙黄药物与钙络合沉积在牙齿和骨
骼中
氨基糖甙类耳、肾毒性肾清除能力差,药物浓度个体
差异大,易致血药浓度升高
万古霉素耳、肾毒性同氨基糖甙类
磺胺与呋喃类溶血性黄疸新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶
(五)抗菌药物的其它不良反应神经系统:
可有痉挛青霉素、链霉素及其防止剂量过大,疗程癫痫、听力下降和视力损他氨基糖甙类、万古霉过长和静脉滴速过快害、周围神经炎、神经肌素、多粘菌素B、呋喃类、
肉接头阻滞等亚胺培南等定期检查网织红细造血系统:
可见贫氯霉素、青霉素及半胞计数和血常规血、粒细胞和血小板减合成青霉素、头孢菌素用第三代头孢,特别少、再生障碍性贫血、凝类、林可霉素、链霉素、是头孢哌酮、拉氧头胞加血功能障碍、自身免疫性四环素、两性霉素B、氟用VitK1
溶血性贫血、溶血尿毒综胞嘧啶、磺胺、灰黄霉素、
合症万古霉素、利福平等询问过敏史、皮内试
青霉素、链霉素、氨验、密切观察,及时停药
苄西林、阿莫西林、喹诺
酮、磺胺、TMP、呋喃类、
两性霉素B
二重感染广谱抗生素尽量用窄谱抗生素,
定期送标本革兰氏染色
涂片和培养
附件
(一)
抗菌药物使用的分线管理
附件
(二)
抗菌药物的预防应用
1、综合病征的预防用药指征:
对涉及各科病人均可出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等综合病征应用抗菌药物并无效果,相反招致菌群失调,耐药菌株产生。
因此,只有在以下情况下才酌情应用。
综合病征的预防用药
3﹑外科围手术期预防用药
围手术期用药必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间及抗菌药抗菌谱及半衰期选用抗菌药物,一般应在麻醉诱导期静脉注射1次足量抗生素或术前1/2-1小时肌注。
手术持续时间超过4-6小时,根据药物半衰期,术中追加1次,围手术期用要以用单剂量为佳,其预防效果同样或更为满意,毒副作用明显减少。
药物选择一般以第一代头孢等第一线药物为主,不用第三、四代头孢菌素、碳青霉烯类、万古霉素(VREMRSA感染除外)等药物。
外科预防用药不能忽视手术技巧和无菌操作。
预防用药原则:
(1)洁净的手术:
大致分为甲、乙两类。
甲类:
如疝气、精索静脉曲张……等,原则上一般不用抗微生物制剂,如需使用,可术前一剂量,术后一剂量。
使用的抗菌药物以本表第一线抗微生物制剂为主。
介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可按此类处理。
乙类:
如人工关节、心脏、脑部、骨、关节………等手术,原则上可使用3-5天抗菌药物,以本表第一线抗菌药物为主。
糖尿病或免疫抑制等情况若需行介入治疗可按此类处理。
(2)洁净但易受污染的手术
手术也洁净但术中易受污染,如胃、肠、肺、妇科、耳鼻科、产科、口腔、颌面外科………等手术。
原则上使用抗菌药物3天,以本表第一线抗菌药物为主。
(3)污染的手术
对脓疡、烧伤疤痕、皮肤移植或已感染器官进行的手术,术钱术后使用抗菌药物有必要性使用时可依病情发展,按抗菌药物使用原则用药,一般术后用药3-7天,药物选用按治疗用药方案进行。
附件(三)
临床常见感染性疾病经验选药方案
①为防止大剂量青霉素引起的赫氏反应,首剂青霉素宜小
附件(四)
青霉素氨苄西林阿莫西林哌拉西林氨苄西林-舒巴坦替卡西林-克拉维酸
头孢唑啉头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢克洛头孢尼西头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢替坦头孢克肟拉氧头孢头孢毗肟氨曲南亚胺培南庆大霉素
(Ccr>1.503ml/s)40万-400万μq6h0.25-2gq6h0.25-0.5gq8h
3gq4h3gq6h3.1gq4h1-2gq8h
0.25-0.5gq6hpo
1gq6h0.75-1.5gq8h
2gq8h
0.25gq8hpo
1gq24h2gq8h2gq8h1-2gq12h2gq8h1-2gq12h0.2gq12hpo
2gq8h1-2gq8h1-2gq8h0.5gq6h1.7mg/kgq8h>0.835-1.3360.167-0.835<0.167
q6hq8hq12hq6hq6-12hq12-24hq8hq8-12hq24hq4-6hq6-8hq8hq6hq6-12hq12-24hq4hq8hq12hq8hq12hq24-48hq6hq8hq12hq8hq12hq24hq8hq8-12hq24hq8hq12hq24-48hq8hq8hq12hq24hq24hq48hq8hq12-24hq24hq8hq12-24hq24hq12hq12hq12hq8-12hq24-48hq48hq12hq24hq48hq12h0.3gq24h0.2gq24hq12hq24hq48hq12hq16-24hq24-48hq8-12hq12-24hq24hq6hq12hq24h60%-90%q8-12h30%-70%q12h20%-30%q24-48h
妥布霉素奈替米星阿米卡星万古霉素替考拉宁红霉素克拉霉素阿奇霉素克林霉素氯霉素多西环素甲氧苄啶甲硝唑环丙沙星氧氟沙星两性霉素B氟胞嘧啶氟康唑异烟肼乙胺丁醇利福平毗嗪酰胺乙硫异烟胺阿昔洛韦更昔洛韦Stavudine膦甲酸叠氮胸苷戊烷脒乙胺嘧啶1.7mg/kgq8h60%-90%q8-12h30%-70%q12h2mg/kgq8h50%-90%q8-12h20%-60%q12h7.5mg/kgq12h60%-90%q12h30%-80%q12-18h
1gq12h1gq12-24h1gq24-96h6mg/kgq24hq24hq72h0.25-0.5gq6-12h100%100%0.25-0.5gq12hpo100%75%0.25-0.5gq24hpo100%100%0.15-0.3gq6h100%100%12.5mg/kgq6h100%100%100mgq24hpo100%100%100-200mgq12hq12hq18h7.5mg/kgq6h100%100%0.5-0.75gq12hpo100%50%-75%
200mgq12h100%50%0.3-0.7mg/kgq24hq24hq24h0.5-1.0gq6hq6-8hq12-24h200-400mgq24h100%50%5mg/kgq24h(最高300mg)q24hq24h
15mg/kgq24hpoq24hq24-36h600mgq24hpoq24hq24h25mg/kgq24h(最高2.5gpo)100%100%
0.25-0.5gq12hpo100%100%
5mg/kgq8h5mg/kgq8h5mg/kgq12-24h5mg/kgq12hq12hq24-28h40mgq12h(≥60kg)40mgq12h20mgq12-24h
60mg/kgq8h28mg/kgq8h15mg/kgq8h200mgq8h200mgq8h200mgq8h4mg/kgq24hq24hq24-36h25-50mgq24hpo100%100%20%-30%q24-48h
10%-20%q24-48h20%-30%q24-48h1gq96-168hq72h
50%-75%
50%-75%100%100%100%100%q24h50%50%
25%-50%q24-36hq24-28h25%q48hq48hq24h
60mg/kgbiv(每周两次)
50%
2.5mg/kgq24h
q48-96h—
6mg/kgq8h100mgq8h
q48h100%
注:
(1)表中所列为成人治疗量,凡未注明给药途径者均系静脉给药,正常治疗量(静脉
给药者)的高限系用于危及生命严重感染的每日剂量。
(2)调整剂量为减少每次剂量或延长给药期间,仅减少每次剂量者注给药量的百分数,
仅延长给药期间者注给药间隔时间,两者均调整者则注明剂量及间期改变。
(3)本表主要参考资料:
SanfordJP.GuidetoAntimicrobialTherapy.Dallas,Texas:
AntimicrobialTherapyInc.1995
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