AACE指南PDF版翻译稿.docx
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AACE指南PDF版翻译稿
2013美国临床内分泌医师协会(AACE)2型糖尿病治疗原则
2013年4月22日,美国临床内分泌医师协会(AACE)在线发表了2013年综合的糖尿病管理步骤,首次包含肥胖、糖尿病前期以及心血管风险因素的管理。
整个文件包含7张独立的、使用不同颜色标记的图表,分别强调了糖尿病和糖尿病前期管理中的以下方面:
①以并发症为中心的超重/肥胖的管理,②糖尿病前期干预步骤,③血糖控制的目标,④血糖控制步骤,⑤增加/强化胰岛素的步骤,⑥心血管疾病风险因素改善步骤,⑦抗糖尿病药物的简述。
最后的第八页则概括了各个步骤的指导原则,包括生活方式改善的重要性、个体化治疗目标以及使低血糖和体重增加最小化等。
我刊将该指南进行整理如下,供广大读者交流学习。
1.优化生活方式是糖尿病患者治疗的必要步骤,应从多方面着手、持续将这一理念贯穿于整个糖尿病病程。
然而,这一努力不应延误药物治疗。
在改善生活方式的基础上,可以同时起始药物治疗并不断调整。
需要药物治疗是生活方式治疗的辅助手段,而不应被视为为生活方式干预的失败。
2.HbA1c的控制目标应在多种因素的基础上遵循个体化原则,如年龄、并发症、糖尿病病程、低血糖风险、患者治疗的积极性、依从性及预期寿命等。
基于安全性和医疗费用的综合考量,HbA1c≤6.5%仍是最佳的控制水平。
同时,随着时间的延长,在特定的个体中,高的HbA1c控制靶标可能更合适。
3.血糖控制目标包括空腹和餐后血糖水平两方面,通过自我血糖监测获得。
4.治疗方案的选择必须根据患者情况(如上所述)和药物自身的特点(见降糖药物一览表)遵循的个体化原则。
影响药物选择的属性包括:
低血糖风险、体重增加的风险、使用便利性、费用及对肾脏、心脏或肝脏的安全性影响。
本指南涵盖了所有经FDA批准的降糖药物,并根据HbA1c初值的不同对治疗方案的选择进行了分层。
5.使低血糖风险最小化是一个首要原则,这关系到治疗的安全性、依从性和医疗花费。
6.使体重增加最小化也是一个首要原则,它同样关系到治疗的安全性、依从性和医疗花费。
7.本指南为如何进行初始降糖治疗和后续治疗提供了指导,同时也对可能导致不同治疗方案选择的患者个体化情况进行了关注。
8.在为获取最佳降糖效果的药物联合治疗中,必须考虑药物在药理特性上的互补机制。
9.治疗效果需接受常规评估(如每3个月评估一次)直至患者病情稳定。
评估的各种标准包括:
HbA1c水平、包含了空腹及餐后数据的自我血糖监测记录、明确的和可疑的低血糖、其他潜在不良反应(增重、液体潴留、肝病、肾病或心脏病)监测结果以及合并症、实验室相关数据、相关药品的管理、糖尿病并发症、影响到患者护理的精神与社会因素。
10.相较于药品本身的初始购买费用,药物的安全性和有效性应被优先考虑,因为药品花费仅占糖尿病治疗总体花费的一小部分。
在评估药物花费时,应考虑到所需要监测的相关指标、低血糖发生风险和体重增加等。
11.本指南浅显易懂,较易获得内科医生的认可,并可在临床实践中不断改善其实用性和易用性。
12.本指南有助于对临床医生进行教育,以确保在患者护理方面给予指导。
13.本指南与那些擅长2型糖尿病患者管理并具有丰富门诊诊疗经验的内分泌学专家所认可的临床实践现行标准相符。
14.本指南专业性强,可指导临床医生在治疗方案的先后顺序上做出选择,并帮助分析不同方案间的相关性。
15.因可预测性好,速效胰岛素类似物的疗效优于常规胰岛素。
16.长效胰岛素类似物优于中效胰岛素(NPH),因为长效胰岛素24小时内作用平稳,对不同的个体和同一个体均具有更好的再现性和稳定型,可显著降低低血糖发生风险。
注:
本文件代表AACE和ACE的官方意见。
由于临床实践中的问题没有随机对照研究(RCTs)或特异性FDA标签,专家们依据自身的判断和临床经验参与制定了本指南。
指南中的每一条建议均取得了小组委员会的一致认同。
图表概览中无法体现的众多细节问题将在文中描述。
Page3
超重/肥胖患者以并发症为中心的管理模式
步骤1并发症评估与分期
心脏代谢性疾病生物力学并发症
无并发症BMI≥27kg/m2伴并发症
BMI25~26.9kg/m2或BMI≥27kg/m2严重并发症阶段轻中重
步骤2可选择:
(1)以改善并发症为治疗目标;
(2)治疗方案;(3)不同阶段的减轻体重的强度
改变生活方式:
MD/RD咨询;网络/远程管理项目;有组织的多学科计划
药物治疗:
苯丁胺;奥利司他;氯卡色林;苯丁胺/托吡酯ER
手术治疗(BMI≥35kg/m2):
胃束带术、袖状胃切除术、胃旁路术
步骤3当改善并发症的目标未达成时,可采用强化生活方式和/或药物和/或手术治疗进一步减轻体重
Page4
糖尿病前期的管理
IFG(100~125mg/dl[5.6~6.9mmol/L])IGT(140~199mg/dl[7.8~11.1mmol/L])代谢综合征(2005年国家胆固醇教育计划)
生活方式干预
(包括药物减重)
降糖治疗
FPG>5.6mmol/L或餐后2小时PG>7.8mmol/L
其它CVD风险因素
抗肥胖治疗
多重糖尿病前期判断标准
1种糖尿病前期判断标准
血糖正常
CVD风险因素
改善方法
进展
高血压
血脂异常
显性糖尿病
强化减肥治疗
低风险的降糖药物
二甲双胍
阿卡波糖
TZD
GLP-1RA
进入高血糖治疗方法
若血糖未正常化,慎重考虑
Page5
血糖控制目标
HbA1c>6.5%
合并其它疾病且存在低血糖发生风险患者的个体化治疗目标
HbA1c≤6.5%
无伴随疾病的健康患者,低血糖发生风险小
Page6血糖控制步骤
生活方式干预
(包括药物减重)
起始HbA1c>9.0%
起始HbA1c>7.5%
起始HbA1c<7.5%
双重治疗*
(二甲双胍或其他一线药物)\
GLP-1RA√
DPP-4抑制剂√
TZD!
**SGLT-2!
基础胰岛素!
考来维仑√
溴麦角环肽QR√
葡萄糖苷酶抑制剂√
SU/格列奈类!
↓↓↓
单药治疗*
二甲双胍
GLP-1RA
DPP-4抑制剂
葡萄糖苷酶抑制剂
SGLT-2**
TZD
SU/格列奈类
有症状
↓
胰岛素±其它药物
无症状
↓
双重治疗
或
三重治疗
三重治疗*(二甲双胍或其他一线药物+二线药物)\
GLP-1RA√
TZD!
SGLT-2!
基础胰岛素!
DPP4-抑制剂√
考来维仑√
溴麦角环肽QR√
葡萄糖苷酶抑制剂√
SU/格列奈类
增加或强化胰岛素治疗
↓
如HbA1c>6.5%
3个月内加用第二种药物(双重治疗)
说明
若治疗3个月仍未达到预期治疗目标,调整为三重治疗
√较少的不良反应或可能的获益!
慎用
若治疗3个月仍未达到预期治疗目标,则强化胰岛素治疗
*药物列表显示了药物的使用等级
**基于3期临床试验的数据
Page7
联合/强化胰岛素治疗步骤
开始基础胰岛素(长效胰岛素)强化治疗(膳食控制)
HbA1c<8%HbA1c>8%加用GLP-1RA或DPP-4抑制剂加用餐时胰岛素
↓↓
每日胰岛素总量每日胰岛素总量
0.1~0.2U/kg0.2~0.3U/kg
每2~3天调整胰岛素以达到降糖目标:
每日胰岛素总量:
0.3~0.5U/kg
固定方案:
增加2U的TDD50%基础胰岛素类似物
调整方案:
50%餐时胰岛素类似物
FBG>10mmol/L:
增加4U不满意:
NPH和普通胰岛素胰岛素
血糖控制不达标**
FBG7.8~10mmol/L:
增加2U预混胰岛素
FBG>6.1~7.7mmol/L:
增加1U→↓
每2~3天调整胰岛素以达到降糖目标:
增加基础每日胰岛素总量,方式如下:
固定方案:
增加2U的每日胰岛素总量
调整方案:
FBG>10mmol/L:
增加4U
FBG7.8~10mmol/L:
增加2U
FBG>6.1~7.7mmol/L:
增加1U
若餐后2小时或随后的餐前血糖>10mmol/L,增加10%餐时胰岛素量。
预混胰岛素:
如空腹或餐前血糖>10mmol/L,增加10%每日胰岛素总量
如空腹低血糖,则减少基础胰岛素剂量
如夜间低血糖,则减少基础胰岛素和/或晚餐前或夜间小点或短效/速效胰岛素剂量
如日间餐间低血糖,则减少餐前短效/速效胰岛素剂量
如出现低血糖,降低TDD:
BG<3.9mmol/L:
10%~20%
BG<3.9mmol/L:
20%~40%
起始基础胰岛素后,考虑中断或减少磺脲药物(基础胰岛素类似物优于NPH)
**降糖目标:
对于大多数T2DM型患者,HbA1c<7%,空腹和餐前血糖<6.1mmol/L且不出现低血糖。
HbA1c和FBG目标可依据患者年龄,糖尿病病程,有无合并症,糖尿病并发症和低血糖风险进行调整。
Page8
心血管危险因素管理步骤
生活方式改变治疗(参见肥胖管理)
高血压
目标:
收缩压<1300mmHg,舒张压:
<80mmHg
ACEI或ARB初始血压>150/100mmHg:
双药治疗
ACEI或ARB噻嗪类药物√钙通道阻滞剂√β-受体阻滞剂√
如未达到预期治疗目标(2~3个月)
加用β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂
若未达到预期治疗目标(2~3个月)
加用上述类别药物中的其它药物,重复治疗
如未达到预期治疗目标(2~3个月)
加用其他药物(α-受体阻滞剂、中枢系统药物、血管扩张剂、螺内酯)
达到标准的血压目标值
血脂异常
降脂治疗:
CVD风险评估
他汀治疗如TG>500mg/dl,贝特类,ω-3脂肪酸,烟碱
如他汀-不耐受
更换其它他汀类药物,降低他汀剂量或改变给药次数或增加非他汀类降LDL-C药物→重复降脂治疗;评估有效性、治疗耐受性→根据危险程度强化治疗以达到目标水平
风险程度
轻度
DM但无其它主要风险或年龄<40岁
高度
DM+主要CVD风险(高血糖、家族史、低HDL-C、吸烟)或CVD
期望水平
期望水平
LDL-C(mg/dL)
<100
<70
非-HDL-C(mg/dL)
<130
<100
TG(mg/dL)
<150
<150
TC/HDL-C
<3.5
<3.0
Apo-B(mg/dL)
<90
<80
LDL-P(nmol/L)
<1200
<1000
如未达到预期目标:
强化生活方式干预(减重、锻炼及饮食改变)和血糖控制;考虑其它治疗
为了降低LDL-C:
强化他汀治疗,增加依泽替米贝和/或考来维仑和/或烟碱
为了降低非-HDL-C,TG:
强化他汀治疗和/或ω-3脂肪酸和/或非诺贝特和/或烟碱
为了降低Apo-B,LDL-P:
强化他汀治疗和/或依泽替米贝和/或考来维仑和/或烟碱
通过明确实验室结果和患者随访评估治疗的有效性和耐受性。
*可能需要更强化的治疗方法
Page9
降血糖药物简介
二甲双胍
DPP-4抑制剂
GLP-1RA
TZD
葡萄糖苷酶抑制剂
COLSVL
BCR-QR
SU
格列奈类
胰岛素
SGLT-2
普兰林肽
低血糖
中性
中性
中性
中性
中性
中性
中性
中度/重度
轻度
中重度
中性
中性
体重
体重稍减少
中性
减少
增加
中性
中性
中性
增加
增加
减少
减少
肾功能
相对明确,3B,4,5阶段
(除利拉利汀外)需要调整剂量
艾塞那肽相对明确CrCL<30
可能加重体液潴留
中性
中性
中性
低血糖风险更多
低血糖风险更多、体液潴留
感染
中性
胃肠道不良反应
轻度
中性
轻度
中性
轻度
中度
轻度
中性
中性
中性
轻度
充血性心力衰竭
中性
中性
中性
轻度
中性
中性
中性
中性
中性
中性
中性
CVD
有益
中性
中性
中性
中性
中性
安全
?
中性
中性
中性
骨骼
中性
中性
中性
轻度骨质疏松
中性
中性
中性
中性
中性
?
骨质疏松
中性
绿色:
较少的不良反应或可能获益
黄色:
慎重使用
红色:
可能存在的不良反应
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