二级综合医院评审标准实施细则样本.docx
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二级综合医院评审标准实施细则样本
第一章 医院功能任务
一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划定位和规定
评审标准
评价要点
支撑材料
自评
成果
1.1.1医院功能、任务和定位明确,保持适度规模。
1.1.1.1
医院功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定二级医院设立原则。
【C】
1.医院符合卫生行政部门规定设立“二级综合医院基本原则”所有规定,获得批准级别至少正式执业三年以上。
2.人员编制至少达到:
(1)医院病床与工作人员之比,300床位如下按1:
1.30~1.40;300-500床位按1:
1.40~1.50;500床位以上按1:
1.60~1.70。
(2)每床至少配备0.88名卫生技术人员。
每床至少配备0.4名护士,且实际从事临床工作在编护理人员数不少于卫技人员总数50%。
3.实际从事临床护理工作护士数不少于卫生专业技术人员总数50%,病房护士与床位数之比≥0.4:
1。
4.重症监护室护士与患者之比达到2.5~3:
1,手术室护士与手术台之比≥3:
1。
5.至少有3名具备高档职称医师。
6.各专业科室至少有1名具备主治医师以上职称医师。
1、《阿合奇县人民医院医疗执业机构允许证》
2、《阿合奇县人民医院病床与工作人员之比表》
3、《阿合奇县人民医院病床与专业技术人员之比表》
4、《阿合奇县人民医院病床与护士之比表》
5、《在编护理人员与专业技术人员之比表》
6、《阿合奇县人民医院病房护士与床位之比表》
7、《重症监护室护士与患者之比表》
8、《手术室护士与手术台之比表》
9、阿合奇县人民医院4名高档职称医师医师执业证、执业医师证、职称资格证书证书
10、外科、妇产科、内科、重症医学科、新生儿、儿科、急诊科、感染科、中医科医师花名册
【B】符合“C”,并
1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量80%。
2.临床科室主任均具备主治医师以上职称,应从事有关专业工作6年以上。
3.护士中具备大专及以上学历者>20%。
4.平均住院日≤10天。
5.保持适当床位使用率≤93%。
6.开放床位明显不不大于执业登记床位时,有增长床位申请记录。
1、《自治区事业岗位设立审核表》
2、《阿合奇县人民医院关于杨保民等32位同志为科主任、护士长决定》(阿医字01号)
3、《阿合奇县人民医院护理人员花名册》
4、《阿合奇县人民医院关于下发医疗质量与安全各项监测指标告知》
【A】符合“B”,并
1.临床科室主任具备副高及以上职称>50%。
2.护士中具备大专及以上学历者>30%。
1、《阿合奇县人民医院关于杨保民等32位同志为科主任、护士长决定》(阿医字01号)
2、《阿合奇县人民医院护理人员花名册》
1.1.2重要承担常用病、多发病、某些疑难病诊断工作,兼顾防止、保健、康复功能,可提供24小时急危重症诊断服务。
1.1.2.1
重要承担常用病、多发病、某些疑难病诊断工作。
可提供24小时急诊诊断服务。
(★)
【C】
1.有承担本辖区常用病、多发病、某些疑难疾病诊断设施设备、技术梯队与处臵能力。
2.急诊部门独立设臵,承担本区域急危重症诊断。
3.防止、保健、康复独立设立。
4.依照病源,与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难二级医院重症医学床位数可占医院总床位2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊断服务。
1、《阿合奇县人民医院医疗执业机构允许证》
2、《阿合奇县人民医院医疗设备设施清单》
3、《阿合奇县人民医院各科室医师花名册》
4、《关于成立阿合奇县人民医院急诊科告知》
5、《关于成立阿合奇县人民医院防止保健科告知》
6、《医学影像科可提供24小时急诊诊断服务图片》
7、《放射科值班表》
8、《B超室值班表》
9、《心电图室值班表》
【B】符合“C”,并
1.重症医学床位占医院总床位>3%。
2.且符合重症评估原则患者≥30%。
3.医学影像(含CT、超声)可提供24小时急诊诊断服务。
【A】符合“B”,并
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%。
2.且符合重症评估原则患者≥40%。
一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划定位和规定
评审标准
评价要点
1.1.3临床科室诊断科目设立、人员梯队与诊断技术能力达到省级卫生行政部门规定二级医院原则。
1.1.3.1
临床科室诊断科目设立、人员梯队与诊断技术能力符合省级卫生行政部门规定原则。
(详见附件1)
【C】
1.诊断科目符合卫生行政部门规定二级医院设立“基本原则”并获得执业允许登记。
2.一、二级诊断科目设立、人员梯队与诊断技术能力符合省级卫生行政部门规定原则,至少保持在上周期医院评审时层次。
(提供评审前一年手术和住院前十大病种)
(1)一级科室:
内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检查科、药剂科、输血/室,有条件建立康复医学科、临床营养科/室。
(2)二级科室或专业组:
1)内科:
呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室(专业组)中至少3个。
2)外科:
普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室(专业组)中至少3个。
3)妇产科:
妇科、产科、筹划生育等专业科室(专业组)。
4)儿科:
小儿内科、新生儿等专业科室(专业组)。
5)中医科:
中医综合、针灸科、推拿科等专业科室(专业组)。
1、《阿合奇县人民医院医疗执业机构允许证》
2、《阿合奇县人民医院关于拟定学科分类设立与专业项目告知》
【B】符合“C”,并
1.有卫生行政部门批准临床重点科室。
(1)内科:
二级专业科室中至少1个。
(2)外科:
二级专业科室中至少1个。
2.所有科室设立齐全,无科室缺失。
如专业不齐全,应有卫生行政部门支持性文献。
1、《关于对阿合奇县人民医院普外科及消化内科为重点科室批复》
2、《关于阿合奇县人民医院一、二级科室设立申请报告批复》
【A】符合“B”,并
有卫生行政部门批准临床重点科室至少2个。
1、《关于对阿合奇县人民医院普外科及消化内科为重点科室批复》
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要,项目设立、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定二级医院原则。
1.1.4.1
医技科室服务能满足临
床科室需要,项目设立、
人员梯队与技术能力符
合省级卫生行政部门规
定二级医院原则。
(详见附件2)
【C】
1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定二级医院原则。
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数比例不低于0.5%。
【B】符合“C”,并
1.医技科室主任均具备主治医师以上职称。
2.医技科室、实验室项目完全达到集中设立、统一管理、资源共享。
【A】符合“B”,并
1.本县、市质控中心或重点专科。
2.医技科室主任具备副高职称>30%。
二、科学规范内部管理机制
评审标准
评价要点
1.2.1坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.2.1.1
坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。
【C】
1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。
2.有保障基本医疗服务有关制度与规范。
3.参加并完毕各级卫生行政部门指定社会公益项目,有评审前三年完毕项目数量、参加医务人员总人次、资金支持等资料。
(1)各类扶贫、防病、增进基层医疗卫生事业项目。
(2)完毕边远地区医疗服务援助项目。
(3)开展或举办各种形式社会公益性活动(如义诊、健康征询、募捐等)。
(4)其她项目。
1、《阿合奇县人民医院员工手册》
2、《阿合奇县人民医院规划管理制度职责汇编》
3、《二级医疗卫生机构对口增援乡(镇)卫生院项目增援人员基本信息表》
4、下乡支医、下乡巡回医疗授课资金支持发放表
5、《阿合奇县人民医院对口增援乡镇卫生院及下乡巡回医疗工作总结》
6、阿合奇县人民医院开展各种形式社会公益性活动图片
【B】符合“C”,并
1.有深化改革,坚持“以病人为中心”,优化质量、优化服务、减少成本、控制费用办法。
2.评审前三年所参加或开展各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
1、《开展优质护理服务,提高服务质量活动等图片》
2、《医院开展各类社会活动受到嘉奖奖牌图片》
【A】符合“B”,并
1.深化公立医院改革获得成效。
2.社会调查满意度高。
1、《阿合奇县人民医院工作总结》
2、《阿合奇县人民医院工作总结》
3、《每月医院社会问卷调查表汇总表》
1.2.2按照省级卫生行政部门规定,实行住院医师规范化培训工作。
1.2.2.1
按照卫生行政部门规定,贯彻住院医师规范化培训工作。
【C】
1.有保证所有住院医师接受规范化培训制度。
2.严格执行住院医师规范化培训筹划,定期评估总结。
1、《住院医师培训筹划》
2、《住院医师规范化培训制度》
3、《住院医师培训总结》
4、《住院医师培训总结》
5、《住院医师培训总结》
【B】符合“C”,并
定期征求参加培训住院医师对住院医师规范化培训效果实行评价并收集其工作意见和建议。
1、《对住院医师规范化培训意见和建议》
【A】符合“B”,并
依照定期总结和征求意见,持续改进住院医师规范化培训管理。
1、《持续整治一》
2、《持续整治二》
3、《持续整治三》
4、《持续整治四》
1.2.3将推动规范诊断、临床途径管理和病种质量控制,作为推动医疗质量持续改进重点项目。
1.2.3.1
将推动规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进重点项目。
【C】
1.依照《临床途径管理指引原则(试行)》,遵循循证医学原则,结合本院实际筛选病种,制定本院临床途径实行方案。
2.依照本细则单病种质量指标,结合本院实际,制定实行方案。
3.医院有诊断指南、操作规范以及有关质量管理方案。
1、《阿合奇县人民医院关于成立临床途径技术管理委员会和临床途径指引评价小组告知》
2、《阿合奇县人民医院单病种临床途径管理委员会》
3、《阿合奇县人民医院临床途径工作实行方案》
4、《阿合奇县人民医院临床途径工作管理制度》
5、《临床途径实行流程图》
6、《阿合奇县人民医院临床途径实行小组》
7、《阿合奇县人民医院内科疾病诊断指南及操作规范》
8、《阿合奇县人民医院医疗质量管理方案》
【B】符合“C”,并
有专门部门和人员对诊断规范、临床途径和单病种管理执行状况定期检查分析,及时反馈,改进。
1、《第一季度临床途径质控工作总结》(妇产科)
2、《第二季度临床途径质控工作总结》(妇产科)
3、《第三季度临床途径质控工作总结》(妇产科)
4、《第一季度临床途径质控工作总结》(外科)
5、《第二季度临床途径质控工作总结》(外科)
6、《第三季度临床途径质控工作总结》(外科)
【A】符合“B”,并
1.开展临床途径试点专业和病种数、符合进入临床途径患者入组率、入组后完毕率符合规定。
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期防止感染六个病种等实行病种规范管理,有完整管理资料。
3.有信息化支持临床途径管理、单病种管理。
二、科学规范内部管理机制
评审标准
评价要点
1.2.4提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间。
1.2.4.1
提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊断等待时间和住院天数。
【C】
1.对医疗服务流程中存在问题有系统调研。
2.对影响医院平均住院日瓶颈问题有系统调研。
3.有依照调研成果采用缩短患者诊断等待时间和住院天数办法。
【B】符合“C”,并
1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作,贯彻整治办法。
2.缩短患者住院等待时间。
3.门诊等待时间缩短,无排长队现象。
4.医技普通检查当天完毕,检查当天出具报告,特殊检查缩短预约时间。
【A】符合“B”,并
评审前三年平均住院天数、患者住院等待时间呈逐年减少趋势。
1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药物使用管理关于规定,规范医师处方行为,保证基本药物得到优先合理使用。
1.2.5.1
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药物使用管理关于规定,规范医师处方行为,保证基本药物优先合理使用。
【C】
1.有贯彻贯彻《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》,优先使用国家基本药物有关规定及监督体系。
2.有专门人员定期对医师处方与否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
1、《阿合奇县人民医院基本药物优先使用规定》
2、《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》学习培训告知、PPT、培训签到表、考试成绩分析总结。
3、《药物遴选制度》
4、《门诊处方点评》
5、《门诊处方点评分析、干预办法及持续改进办法》
6、《阿合奇县人民医院基本药物目录》
7、《国家基本药物品种类及总金额记录》
8、《阿合奇县人民医院基本药物使用品种数及金额登记表》
9、《医院基本药物使用状况与持续改进(1—12月)》
10、《医院基本药物使用状况与持续改进(1—6月)》
【B】符合“C”,并
1.国家基本药物目录列入医院用药目录,有相应采购、库存量。
2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物状况进行总结分析、调节反馈,满足基本医疗服务需要。
【A】符合“B”,并
对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门诊、住院)比例符合省卫生行政部门规定。
1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。
1.2.6.1
从严控制公立医院特需服务规模。
【C】
1.有控制公立医院特需服务规模办法与动态管理机制。
2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。
【B】符合“C”,并
1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。
2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。
【A】符合“B”,并
1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。
2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。
三、承担政府指令性任务
评审标准
评价要点
1.3.1依照政府指令承担对口增援基层医疗机构工作,纳入院长目的责任制与医院年度工作筹划,有实行方案,专人负责。
1.3.1.1
将对口增援基层医疗机构(如下简称基层医院)工作纳入院长目的责任制与医院年度工作筹划,有实行方案,专人负责。
【C】
1.增援基层医院工作纳入院长目的责任制管理,有筹划和详细实行方案。
2.有专门部门和人员负责基层医院增援协调工作。
3.针对受援医院需求,制定重点扶持筹划并组织实行,选取2~3个重点,实行系统技术指引、人才培养及管理帮扶。
4.参加增援基层医院服务纳入各级人员晋升考核内容。
【B】符合“C”,并
1.职能部门加强对口增援工作监督管理。
2.定期对受援状况进行实地检查总结,提高帮扶效果。
【A】符合“B”,并
通过三年对口帮扶,受援基层医院重点科室能力建设获得明显成效。
1.3.2依照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规承担传染病发现、救治、报告、防止等任务。
1.3.2..1
依照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规承担传染病发现、救治、报告、防止等任务。
【C】
1.有专门部门根据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病防止工作。
3.对发现法定传染病患者、病原携带者、疑似患者密切接触者采用必要治疗和控制办法。
4.对本单位内被传染病病原体污染场合、物品以及医疗废物实行消毒和无害化处置。
5.有传染病预检、分诊制度,对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离分诊点进行初诊。
6.有对特定传染病特定人群实行医疗救济有关制度和保障办法。
7.依照规定为特定对象(如结核病、艾滋病等)提供医疗救济服务。
8.按规定贯彻新生儿卡介苗和乙肝首针防止接种工作。
1.阿合奇县医院成立防止保健科告知
2.防止保健科工作制度和职责
3.阿合奇县医院传染病防治小组告知
4.《中华人民共和国传染病防治法》
5.《突发公共卫生事件应急条例》
6.中华人民共和国消毒管理办法
7.传染病消毒隔离制度及防范办法
8.医院传染病管理制度
9.传染病信息报告管理制度
10.传染病报告奖惩制度、
11.传染病网络直报制度
12.结核病管理制度
13.发热门诊工作制度
14.传染病病人就诊、收治流程图
15传染病疫情报告流程图
16.医院传染病演习方案与总结
17.结核病治疗方案
18.艾滋病治疗方案
19.关于成立甲型H1N1流感防治工作领导小组告知、关于成立我院人感染H7N9禽流感防治工作领导小组及医疗救治组告知
20.妇产科查看记录
【B】符合“C”,并
1.门诊、住院诊断信息登记完整,传染病报告、诊断和消毒隔离、医疗废物解决规范。
2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析(有记录文献)。
1.传染病预检分诊制度
2.传染病病人就诊、收治流程图
3.门诊日记登记资料(样张)
4.住院病人登记资料(样张)
5.传染病消毒隔离制度及防范办法
6.传染病发现流程图
7.传染病疫情报告流程图
8.医疗废弃物管理制度
9.医院污水监测管理制度
10.医疗废弃物解决流程
11.医疗废弃物意外事件应急预案
12.医疗废物移送登记(样张)
13.查房反馈记录。
(缺)
【A】符合“B”,并
持续改进传染病管理,无传染病漏报,无管理因素导致传染病播散。
每季度分析总结。
三、承担政府指令性任务
评审标准
评价要点
1.3.3开展健康教诲、健康征询等各种形式公益性社会活动。
1.3.3.1
开展健康教诲与健康增进、健康征询、健康保健等各种形式公益性社会活动。
【C】
1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教诲与健康增进以及健康征询、健康保健等公益性活动。
2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织社会公益活动。
3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查,全院各处设有醒目统一禁烟标志。
1、医院开展健康教诲、征询、保健等各种形式公益性社会活动图片。
2、《阿合奇县人民医院开展健康教诲等公益性活动小结》
3、《阿合奇县人民医院健康宣教处方》
4、《阿合奇县人民医院关于调节禁烟工作领导小组告知》
5、《控烟工作制度》
6、《控烟奖惩制度》
7、《控烟工作实行方案》
8、《控烟工作总结》
9、医院开展禁烟学习培训
10、医院控烟培训课件
11、张贴禁烟标示
12、控烟宣传资料
【B】符合“C”,并
开展社区健康教诲与健康增进,对开展健康教诲、健康增进、健康征询等公益性活动有定期效果评价,持续改进。
【A】符合“B”,并
医院达到无烟医院原则。
1.3.4依照《中华人民共和国记录法》与卫生行政部门规定,完毕医院基本运营状况、医疗技术、诊断信息和临床用药监测信息等有关数据报送工作,数据真实可靠。
1.3.4.1
依照《中华人民共和国记录法》与卫生行政部门规定,完毕医院基本运营状况、医疗技术、诊断信息和临床用药监测信息等有关数据报送工作,数据真实可靠。
【C】
1.有向卫生行政部门报送数据与其她信息制度与流程,按规定完毕医院基本运营状况、医疗技术、诊断信息和临床用药等有关信息报送工作。
2.有保证信息真实、可靠、完整详细核查办法。
【B】符合“C”,并
贯彻信息报送前审核程序,实行信息报告问责制。
【A】符合“B”,并
本地卫生行政或记录部门提供信息显示,近三年内:
(1)未发生记录数据上报信息严重错误。
(2)未浮现瞒报或报送虚假数据现象。
四、应急管理
评审标准
评价要点
1.4.1遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定应急预案。
服从指挥调度,承担本县域内突发公共事件紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1.4.1.1
遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定应急预案,重要承担本县域内突发公共事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
【C】
1.各级各类人员理解国家关于法律、法规和各级政府制定应急预案内容。
2.医院明确在应对突发事件中应发挥功能和承担任务。
3.依照卫生行政部门指令承担突发公共事件医疗救援。
4.依照卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。
5.有完备应急响应机制。
【B】符合“C”,并
1.有主管职能部门负责应急管理工作,有关人员熟悉应急预案以及医院执行流程。
2.有参加突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作完整资料。
【A】符合“B”,并
1.评审前三年中对参加每件重要医疗救援(三人以上)或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。
2.对存在缺陷与问题有持续改进办法,有成效(用案例阐明)。
1.4.2建立医院应急工作领导小组,贯彻责任,建立并不断完善医院应急管理机制。
1.4.2.1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统,负责医院应急管理工作。
【C】
1.有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理。
2.有医院应指挥系统,院长是医院应急管理第一负责人。
3.有主管职能部门负责寻常应急管理工作。
4.主管职能部门负责寻常应急管理工作。
5.有各部门、各科室负责人在应急工作中详细职责与任务。
6.医院总值班有应急管理明确职责和流程。
7.有应急队伍,人员构成合理,职责明确。
8.有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。
【B】符合“C”,并
1.有院内、外和院内各部门、各科室间协调机制,有明确协调部门和协调人。
2.有信息报告和发布有关制度。
3.应急队伍构成垂直和水平关系明晰,跨度合理,覆盖应急反映各个方面,保证应急行动协调和高效,可以得到后勤系统和医学装备部门支持。
【A】符合“B”,并
1.有应急演习或应急实践总结分析,相应急指挥系统效能进行评价,持续改进应急管理工作。
2.有新闻发言人制度,依照法律法规和关于部门授权履行信息发布。
四、应急管理
评审标准
评价要点
1.4.3医院有明确应对重要突发事件方略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高迅速反映能力。
1.4.3.1
开展灾害易损性分析,明确医院需要应对重要突发事件及应对方略。
【C】
组织关于人员对医院面临各种潜在危害加以辨认,进行风险评估和分类排序,明确应对重点。
【B】符合“C”,并
有灾害易损性分析报告,对突发事件也许导致影响以及医院承受能力进行系统分析,提出加强医院应急管理办法。
【A】符合“B”,并
定期进行灾害易损性分析,相应对重点进行调节,对相应预案进行修订,
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