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护士准备受过复苏专业训练。
用物准备婴儿复苏气囊、面罩等急救物品完好。
环境准备宽敞,清洁,室温适宜,便于操作。
评估
了解产妇妊娠史,新生儿是否足月,羊水性状。
评估新生儿Agpar评分,判断新生儿无自主呼吸。
初步复苏
将新生儿放在远红外复苏台上保暖或因地制宜采取保暖措施,
快速擦干全身,头轻度向后仰,头部处于“鼻吸气位”。
清理呼吸道分泌物,再次判断有无自主呼吸。
必要时给予刺激(用手指轻弹新生儿足底或摩擦新生儿背部,诱发自主呼吸。
)如新生儿仍无呼吸或喘息样呼吸,给予正压通气。
正压通气
选择适宜面罩扣住口鼻,给予气囊面罩正压通气,按压频率为40~60次/min,氧流量5-10L/min,按压与放松气囊的持续时间比为1:
2。
正压通气30s后,若心率<
60次/min,应进行胸外按压。
胸外按压
操作者用一手拇指或食指、中指置于新生儿胸骨体下1/3(两乳头连线下方),按压深度为胸廓前后径的1/3。
同时进行正压通气,胸外按压与正压呼吸的比例为3:
1(胸外按压90次/min,正压呼吸30次/min)。
胸外按压和正压通气30秒后应重新评估心率,如心率仍<
60次/分,除继续胸外按压外遵医嘱使用肾上腺素。
若有自主呼吸,心率>100次/分,皮色红润可密切观察。
有条件应测血氧浓度。
能否快速对新生儿做出准确的评估。
评价
复苏操作是否正确,是否达到复苏效果。
保温措施是否适宜。
动作是否轻柔,新生儿有无损伤。
二十八、新生儿窒息复苏技术评分标准
姓名成绩监考者日期
项目
质量标准
评分等级
扣分原因
得分
A
B
C
准备质量标准
15分
1、出生后立即用几秒快速准确评估(新生儿是否足月、羊水是否清凉、有无哭声或呼吸、肌张力是否良好)
5
3
1
2、环境宽敞
4
2
3、护士个人准备完善
4、用物准备迅速、齐全
流程质量标准
60分
1、新生儿正确体位
10
2、清理呼吸道方法准确,迅速、快速擦干全身的羊水、血迹,诱发新生儿自主呼吸方法正确
3、口对口人工呼吸方法正确,吹气时间及吹气量达到标准
4、胸外按压方法正确,包括操作者体位、定位方法、按压部位、按压幅度、按压频率
终末质量标准
1、动作、敏捷、准确
2、建立人工气道前胸外按压与人工呼吸比例正确
3、按压方法正确,按压位置准确,按压深度适宜
4、如心率大于60次/分,停止胸外按压,继续人工通气,小于60次/分,则遵嘱使用药物
理论知识
10分
1、心肺复苏的有效指征
2、心肺复苏的注意事项
6
二十九、经鼻/口腔吸痰法操作流程
了解患者病情、意识状态、呼吸情况、呼吸道分泌物排出的能力。
观察有无痰喘、憋气,听诊肺部有无痰鸣音。
观察痰液的性质、量及黏稠度。
了解患者心理状态及合作程度,向患者介绍吸痰的目的及注意事项。
观察患者口鼻腔黏膜情况,有无活动的义齿等。
护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。
用物准备治疗盘:
冲洗罐2个、无菌手套、玻璃接头、生理盐水、必要时备压舌板。
电动吸引器或中心吸引器(另备贮痰瓶、连接管2根)、氧气。
昏迷患者另备开口器和舌钳。
环境准备整洁、安静、安全,隔帘遮挡。
调节负压
携用物至床旁,向患者解释,检查吸引器性能并连接,调节负压。
如为中心吸引设施则安装贮液瓶,连接负压吸引装置。
连接戴无菌手套,连接吸痰管。
试吸在无菌冲洗罐内试吸,检查吸痰管是否通畅,并湿润吸痰管。
吸痰
吸痰调节负压吸引压力0.02-0.04MPa。
吸痰管经口或鼻进入气道,开放负压,边旋转边向上提拉。
将分泌物吸净。
冲洗吸痰后,将吸痰管插入另一冲洗罐内抽吸冲管。
关闭吸引器,分离吸痰管,无菌护帽保护负压接头。
脱去手套,反折包住吸痰管置入医疗垃圾袋中。
整理
清洁患者口鼻分泌物。
整理床单位,协助患者取舒适卧位。
处理用物,洗手。
记录吸痰效果,如痰液量、性状,口鼻黏膜情况。
指导要点
告知患者操作过程中会刺激患者咽喉部引起不适,清醒患者放松,积极配合
吸痰过程中,鼓励并指导患者深呼吸,进行有效咳嗽和咳痰。
吸痰方法是否正确,是否注意观察患者的病情变化。
患者呼吸道分泌物是否及时吸出,是否保持气道通畅,肺呼吸功能有无改善。
吸痰后患者有无心率加快、血氧饱和度下降等情况发生。
二十九、经鼻/口腔吸痰法
1、了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。
患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位
2、对清醒患者应当进行解释,取得患者配合
3、洗手、戴口罩
1、做好准备,携物品至患者旁,核对患者,帮助患者取合适体位
8
2、连接导管,接通电源,打开开关,检查吸引器性能,调节合适的负压
3、检查患者口腔,取下活动义齿
4、连接吸痰管,润滑冲洗吸痰管
5、插管深度适宜,吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰
16
6、如果经口腔吸痰,告诉患者张口。
对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口,吸痰方法同清醒患者,吸痰毕,取出压舌板或口咽气道
7、清洁患者的口鼻,帮助患者恢复舒适体位
1、如果患者清醒,安抚患者不要紧张,指导其自主咳嗽
7
2、告知患者适当饮水,以利痰液排除
1、吸痰的目的
2、吸痰的注意事项
3、吸痰所致不良反应
三十、经气管插管/气管切开吸痰法操作流程
观察患者咳嗽时是否有痰,向患者介绍吸痰的目的及注意事项。
观察患者血氧饱和度是否降低,有无呼吸困难,肺部有无痰鸣音。
使用呼吸机的患者评估呼吸机参数设置,气道压力是否升高。
观察患者气管切开处皮肤有无破损,敷料是否清洁。
冲洗罐2个、生理盐水、无菌手套、一次性吸痰管数根、玻璃接头、电动吸引器,如为中心吸引设施另备吸痰瓶装置。
携用物至床旁,检查吸引器性能并正确连接,调节负压。
调节氧流量
协助患者取平卧位或半卧位,头偏向操作者略后仰。
听诊患者双肺呼吸音,观察血氧饱和度情况,给予纯氧吸入。
连接打开吸引器,戴无菌手套,连接吸痰管。
试吸在无菌冲洗罐内试吸,检查吸痰管是否通畅。
一次性吸痰管
吸痰反折吸痰管末端阻断负压,持吸痰管缓慢插入适宜深度,开放负压。
边旋转边吸引边向上提吸痰管,吸净痰液。
冲洗吸痰后在另一冲洗罐内吸引,以便冲净吸痰管内痰液。
关闭吸引器分离吸痰管,无菌护帽保护负压接头。
脱去手套反折包住吸痰管置入医疗垃圾袋中。
连接吸痰管三通接头分别于气管切开套管、呼吸机或氧气管、吸引器相连。
密闭式吸痰管
输液器两端分别与生理盐水、冲洗液口连接。
吸痰打开吸引器,拇指放松负压阀,另一手持吸痰管沿吸痰管气管套管缓慢插入至所需深度。
按压负压阀,边吸引边退管至黑色指示线以上。
冲洗吸痰后按压负压阀,开放生理盐水冲洗吸痰管。
冲洗完毕关生理盐水,放松负压阀,关吸引器。
待患者血氧饱和度升至正常,将氧流量调回原水平。
清洁患者气管切开处分泌物,必要时给予换药。
处理用物,洗手,做好记录。
教会患者做深呼吸及有效咳嗽,以助于排痰。
是否严格执行无菌技术操作。
患者呼吸道分泌物是否及时吸净,呼吸功能有无改善。
患者有无呼吸道损伤、窒息、心律失常等并发症发生。
三十、一次性吸痰管吸痰法评分标准
姓名得分监考者日期
1.能针对病情、痰液黏稠度、量及呼吸机的参数迅速做出判断
2.护士个人准备完善
3.用物准备齐全
4.吸痰管软硬度及型号适宜
5.吸痰装置连接通畅且严密无漏气
1.负压调节适宜
2.分离呼吸机与气管插管或气管切开、连接吸痰管方法正确
3.吸痰管插入方法正确,深度适宜
4.吸痰时间及压力准确
5.吸痰前、后氧流量调节方法正确
6.操作中注意观察患者病情变化及痰液情况
7.吸痰中无菌与污染概念明确
8.用物及医疗废弃物处理符合规范要求
9.记录及时、准确
1.动作轻柔、节力、迅速,符合无菌要求
2.患者口腔清洁,呼吸道通畅,痰鸣音消失
3.每吸一次能更换吸痰管
1.气管插管或气管切开吸痰的目的
2.气管插管或气管切开吸痰的注意事项
3.气管插管或气管切开吸痰所致不良反应
三十、密闭式吸痰管吸痰技术
姓名得分监考者日期
4.调节负压
2.呼吸机管路连接吸痰管及氧气管与吸痰管连接方法正确
6.吸痰后,冲洗导管正确
3、盘带松紧适宜
1.密闭式吸痰的目的
2.密闭式吸痰的注意事项
3.密闭式吸痰所致不良反应
三十一、心电监测操作流程
核对医嘱
核对医嘱,准确无误。
评估患者病情、意识状态及合作程度。
评估患者胸部皮肤状况。
对清醒患者,告知监测目的及方法,取得患者合作。
护士准备衣帽整洁、洗手。
用物准备床旁监护仪、电极片3-5个、登记卡、酒精纱布。
环境准备环境安静、整洁,光线充足,无电磁波干扰。
携用物至床旁,核对姓名,床号,向患者解释,根据病情协助取平卧或半卧位。
连接外接电源线及导联线。
用酒精纱布清洁患者胸部电极处皮肤,心电导线与电极片连接后贴于患者皮肤的相应位置。
连接仪器
一般放置位置(5导联):
(3导联)
右上(RA):
右锁骨中线第一肋间。
RA:
右锁骨中线第一肋间
右下(RL):
右锁骨中线剑突水平处。
LA:
左锁骨中线第一肋间
中间(C):
胸骨左缘第四肋间。
LL:
剑突下偏右
左上(LA):
左锁骨中线第一肋间。
左下(LL):
左锁骨中线剑突水平处。
系好袖带,监护血压,设定监测间隔时间或选择手动方式测压。
调整合适的心电监护的导联波幅,调整监测指标的报警界限及报警音量。
定时观察并记录所测数值。
处理用物,洗手,记录。
告知患者不要自行移动或者摘除电极片及导联线。
告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机,以免干扰监测波形。
告知患者电极片周围皮肤如有瘙痒、疼痛等情况及时通知医护人员。
导联线连接及电极片粘贴的位置是否正确。
是否能够正确分析心电监护的波形。
患者卧位是否舒适。
三十一、心电监测技术评分标准
等级评分
1.了解患者病情、意识状态、皮肤、指甲状况。
2.环境清洁、安静、光线适宜、无电磁波干扰。
3.护士个人准备完善。
4.用物准备齐全。
1.核对正确。
2.患者体位正确、舒适。
3.电极片、袖带及血氧传感器放置位置准确。
4.监测操作顺序符合要求。
5.合理设置报警界限、提示音及屏幕明暗度。
6.出现仪器报警能及时查明原因并处理。
7.监测中能密切观察患者生命体征,出现病情变化及时与医生联系。
8.能告知患者在监测中的注意事项。
9.撤机顺序符合要求。
10.用物处理符合规范要求。
11.记录及时、准确。
1.操作过程熟练,程序符合要求。
2.患者卧位舒适、安全。
3.监测准确,记录及时。
4.能正确分析机器报警原因并及时处理。
5.与患者沟通良好。
1.心电监测的目的。
2.心电监测的注意事项。
3.常见报警的处理方法。
三十二、静脉输液泵应用操作流程
持执行单与医嘱进行核对,准确无误。
了解患者病情、意识、过敏史、自理能力、合作程度、穿刺肢体血供情况。
评估输液泵功能状态。
了解药物的作用,副作用及药物配伍禁忌,观察用药后反应。
向患者解释使用静脉输液泵的目的及注意事项。
护士准备衣帽整洁,洗手,戴口罩。
常规皮肤消毒用物一套、液体、输液贴、静脉输液泵、输液器或专用输液泵管,遵医嘱准备输注药物。
环境准备整洁、安静,光线充足。
核对携用物至患者旁,核对患者姓名,做好解释,协助患者取舒适卧位。
固定输液泵将输液泵固定在输液架上,接通电源。
查对挂液首先查对执行单与患者姓名、药品瓶签上的药品名称、剂量、浓度、时间准确无误,将液体悬挂在输液架上,初次排气,关闭水止。
输液
放置输液管打开输液泵门,将输液泵管或输液器管置于泵的管槽内,拉直绷紧,按顺序装好,关上泵门,打开水止。
设置输液泵打开电源开关,输液泵调至零点,设定输液速度及预置输液总量,进行双人核对。
消毒以穿刺点为圆心,由内向外环形消毒,范围5×
5cm,在穿刺点上方6cm处扎止血带,再次消毒、待干。
查对穿刺第二次查对药品与患者相符后,再次排气,进行穿刺,松止血带,按“启动”键,妥善固定。
查对持执行单第三次查对药品名称、剂量等准确无误。
停止输液预置量输完后,按“停止”键,结束输液。
拔除针头,取下输液泵。
处理用物,分类放置,清洁静脉输液泵。
洗手,处理医嘱,记录。
指导患者应用输液泵的目的、方法及注意事项。
告知患者发生任何异常情况及时通知护士。
患者是否感到卧位舒适、安全、配合治疗。
护士操作是否规范,是否能根据医嘱及药物性质准确调节输液速度。
静脉输液泵出现各种报警情况时护士能否及时、正确处理。
三十二、输液泵应用技术评分标准
1.服装、鞋帽整洁。
2.仪表大方,举止端庄。
3.语言温柔、恰当,态度和蔼可亲。
4.洗手,戴口罩。
5.备齐物品(治疗车、输液治疗盘、药液、输液器、输液贴、输液泵、输液执行单、快
速手消液)。
6.垃圾分装袋准备齐全。
1.严格按照无菌技术操作标准准备用物。
2.核对,解释。
3.输液泵防止妥当、牢固。
4.参数调节正确。
5.输液器管路固定发放正确。
6.与静脉连接无气体。
7.及时记录有关参数。
8.严格执行无菌操作
1.输液泵使用前做好测试保证其性能完好。
2.保证用药剂量准确、正确设置参数。
3.加强巡视。
4.动作轻巧、准确、稳重、安全,无菌概念强。
1.使用输液泵的目的
2.使用输液泵的注意事项
三十三、非同步电除颤操作流程
评估患者是否突然意识丧失、抽搐、发绀、大动脉搏动消失。
了解心电图示波为室颤、室速、室扑图形。
护士准备反应迅速动作敏捷,立即呼叫他人帮助。
用物准备除颤仪、电极板、导电糊/盐水纱布垫、抢救用物。
环境准备环境宽敞、安全、隔帘遮挡,便于抢救。
立即呼叫寻求帮助,记录时间,迅速将仪器推至患者旁,摆放稳妥。
协助卧位将患者平卧与硬木板床上,充分暴露心前区。
打开仪器打开除颤仪调至监护位置(开机默认监护导联为PADDLES导联,即为心电导联Ⅱ)。
涂抹导电糊电极板涂抹导电糊或将生理盐水纱布放于除颤位置。
除颤
充电选择适量能量水平,使用制造商为其对应波形建议的能量剂量,一般单项波除颤用200-360J,直线双向波用120-200J,双相指数截断(BTE)波用150-200J,确认电复律状态为非同步。
电击除颤术者手握绝缘柄,告知在场人员离开病床。
再次观察心电示波,确定需要除颤,将负极手柄电极置于胸骨右缘第二、三肋间
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