心原性休克诊断和治疗中国专家共识全文.docx
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心原性休克诊断和治疗中国专家共识全文
心原性休克诊断和治疗中国专家共识(全文)
心原性休克(CS)是由于各种原因导致心脏功能减退,引起心输出量显著减少,导致血压下降,重要脏器和组织灌注严重不足,引起全身微循坏功能障碍,从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的一种临床综合征。
为促进我国心原性休克诊断和治疗的标准化和规范化,提高心原性休克救治成功率,由中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头制定了《心原性休克诊断和治疗中国专家共识(2018)》。
关于CS的诊断标准和治疗建议,看看专家共识怎么说?
如何定义及诊断CS?
低血压和组织低灌注是CS的两大要素。
图1心原性休克的诊断流程
符合以下标准者,可诊断为CS:
1•临床标准
(1)低血压:
血容量充足前提下,收缩压<90mmHg超过30min;或平均动脉压<65mmHg超过30min;或需要应用血管活性药物和/或循坏辅助装置支持下收缩压维持>90mmHg。
(2)脏器灌注不足征象(至少1项):
①排除其他原因的精神状态
改变,早期兴奋,晚期抑制萎靡;②肢端皮肤湿冷、花斑;③少尿(尿量
<400ml/24h或<17ml/h)z或无尿(尿量<100ml/24h);④代谢性酸中毒,血浆乳酸浓度增高>2.0mmol/L。
2.有创血流动力学监测的诊断标准(必要时可实施)
(1)心输出量严重降低:
心指数§2.2Lmin-1m-2o
(2)心室充盈压升高:
肺毛细血管楔压(PCWP)>18mmHg。
CS的主要病因有哪些?
急性冠状动脉综合征,尤其是STEMI,约占整个CS病因的80%。
急性心梗导致CS的原因包括:
严重的急性泵功能衰竭(78.5%)、右心室心肌梗死导致低血容量、机械并发症和大量应用负性肌力药物等。
表1心原性休克的主要病因
病理生理变化
临床斷
心肌病变
AMI泵衰竭,严重右心室心眈死
终桶心肌病
性心喊
长时间缺血导致心肌顿抑(心肺复苏,低血压)
药物毒性(负性肌力药物,心肌毒性化疗药物)
严重酸碱失衡及代鳩乱
严重炎®
心firM
心脏切开术后
趣心肌病
心脏移植后排异
合并其他抑制心痕能的临床情况
心脏结构病变
AMI合并机械并发症(乳头肌功能不全,乳头肌/腱索断裂导致急性二尖藉反流r室间隔穿孔”游离壁破裂)
心室流出道梗阻(主动脉瓣狭窄,梗阻性^厚型心肌病)
心室充盈受限(二尖霜狭窄f房黏液瘤)
急性二尖霭反流(腱索断裂)
急吐动瞬反流
先斑心EW
诒失常
^^重心动过缓或心动过速
心包疾病
垃心砸液
急性心
缩锥心包炎
注:
AMI,急性心肌梗死。
如何观察和监测不稳定CS患者?
表2不稳定心原性休克患者临床观察和监测建议
监测指标
豔测瘢或械
心电监测,SpO2「呼吸频率
扌鬆
心电图
12-24h
超声心动图”X线胸片
蘇病情
每:
Lh
血气分析(BE和Lac)
每1〜4h
肌钙蛋白
每6〜24h(AMI患者)
BNP或NT-proBNP
每24h
血清电解质,肝肾功能
每12-24h
肺动脉导管及侵入性心排出量监测
CS诊断困难和难融CS患者
注:
SpO2,血氧饱和度;BE,碱剩余;Lacf乳酸。
CS如何治疗?
时间是CS治疗的关键,应该尽快明确病因,启动治疗,避免造成多
脏器不可逆损害。
心原性休克
心原性休克病因
临床农现
立即处理
心电图—ACS?
—肌钙蛋白
超声心动图;机械并发症
*导背室
付创血流动力学监测心血符活性药物机械辅助装置
少尿
CFR1
优化血流动力学避免rt损害约物考虑肾脏替代治疗
—*尤创或有创通气
体征n
血气
X线-
ACS为急性冠状动脉综合征,(;卜讯为肾小球滤过率
图2心原性休克急性期的治疗流程
1・病因治疗
不同病因诱发的CS,处理策略不尽相同。
建议:
(1)尽快完善心电图、血生化和超声心动图等检查,以明确病因;
(2)对急性冠状动脉综合征所致CS,应该尽快启动血运重建治疗;
(3)对于急性冠状动脉综合征合并多支血管病变的CS患者,不建议常规同台完全血运重建;
(4)及时诊断,积极纠正导致CS的其他原因。
2.血管活性药物的应用
拟交感活性正性肌力药物和缩血管药物是CS患者治疗的基础用药。
建议:
(1)尽快应用血管活性药物(常用多巴胺和去甲肾上腺素)维持血流动力学稳定;
(2)如果收缩压尚维持于80~90mmHg,可考虑先加用正性肌力药物,如多巴胺;
(3)如果已经出现严重低血压(收缩压<80mmHg),需要在提
高心排量的同时,进一步收缩血管提升血压,可首选去甲肾上腺素,或多
巴胺联合应用去甲肾上腺素;
(4)较大剂量单药无法维持血压时,建议尽快联合应用,注意监测药物副作用。
表3心原性休克时常用血管活性药物的常用剂量、作用机制及血流动力学
效果
药物
常用列量
结合爰体
血流动力学效果
静脉注射
静脉输入速率
al
pi
02
多巴胺
多巴胺
30-5.0mg
0.5-2.0pg•kg1・min-1
一
十
-
+++
cot
5.0-10.0pg•kg1・min-1
+
十十十
十
十十
COtf,
SVRt
10.0-20.0pg・kg1・min4
+•-+•+•
++
-
++
SVRtff
cot
多巴酚
丁胺
2.5-20.0pg・kg1・min-1
+
+++
十
4-+
-
COtf,
SVRI,
PVRl
去甲宵上腺素
0.5-1.0mg
0.05-0.40pg・kg1・min-1
十+十
十
+十
十
■
SVR11f
cot
肾上
腺素
1.0-3.0mg
0.01-0.50pg-kg1-min-1
++4十
+++
十
+++
-
COfTf
SVRtt
异丙肾
3素
2.0-20.0
pg/min
—
+++十
+++
-
COtfr
SVRI,
PVRl
间疑胺
0.5-2.0mg
0.5-1.0pg•kg1・min-1
+
++
+
-
SVRtT,cot
米力农
3
25.0-75.0
pg/kg持续
10-20min
0.125-1.000
pg•kg-1-min-1
coffSVRJ,
PVRl
左西需曰b
12.0pg/kg扌歩10min
(收缩压〉
100mmHg)
0.05-0.20pg・kg1・min-1
COfr
SVRI,
PVRl
注:
CO为心输出量,SVR为体循环阻力,PVR为肺血管阻力fPD-3抑制割为硫酸二酯誨抑制割;-为无作用,+~+*十为作用强屋;T为增加,J为降低;m为磷酸二酯酶抑制割,b为肌丝钙离子增敏剖和磷酸二酯酶抑制列。
3.经皮机械辅助治疗
主要包括主动脉球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合(ECMO)和经皮左心室辅助装置(LVAD)。
建议:
(1)血流动力学不稳定CS患者应考虑尽快置入机械辅助装置;
(2)无ECMO和LVAD条件,应尽快置入IABP,强调早期置入和使用足够的时间;
(3)鉴于ECMO增加心输出量优于IABP,有条件的医院应考虑置入V-A模式ECMO,或与IABP合用;
(4)有条件的医院可以考虑置入LVADO
4.重要脏器功能支持治疗
建议:
(1)维持血流动力学稳定,保证脏器有效灌注是改善脏器功能的根本;
(2)应该迅速启动脏器功能支持治疗,尽快纠正酸碱失衡和电解质紊乱;
(3)呼吸支持是合并呼吸衰竭患者的基本治疗措施,建议合理选择棚戒通气时机;
(4)对合并急性肾功能损伤患者,需尽早启动床旁持续肾脏替代治疗。
怎样判断CS患者的预后?
可采用IABP-SHOCKII评分预测CS患者的30d死亡率。
根据评分结果分为低危(0~2分)、中危(3~4分)和高危(5~9分),30d死亡率分别为28.0%.42.9%和77.3%。
表4心原性休克IABP・SHOCKII积分
项目
分值
:
>73岁
1
陈旧卒中
2
入糖水平>10.6mmol/L
1
血肌酹水平>1.5mg/dl
1
急诊PCI术后血流TIMI分级v3级
2
血乳酸值>5mmol/L
2
注:
TIMI为心肌梗死溶栓试验;lmg/dl=88.4口mol/L
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