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婴幼儿的营养保健与饮食指导
婴幼儿生理病理特点
北京肿瘤医院王艳莉
婴幼儿时期,由于机体各组织器官处于增长和成熟的过程,脏器发育不成熟,各种消化酶不足,导致了其对各种营养素的需要量、消化、吸收与成人不同,与婴幼儿的喂养、辅食的添加等都有密切关系。
一、小儿年龄分期和各期特点
小儿的年龄分期,主要包括围生期、新生儿期、婴儿期和幼儿期。
(一)围生期
围生期又称围产期,指出生前、产时、产后的一个特定时期,我国采用定义为:
自胎龄满28周(体重≥1000g)至出生后7天内。
这一时期是从妊娠的晚期经分娩过程至新生儿早期,是生命遭受最危险的时期。
围生期小儿发病率与死亡率是衡量一个国家或地区医疗卫生水平的重要指标。
(二)新生儿期
1.定义:
新生儿期是指自胎儿娩出脐带结扎至生后28天内,此期实际包含在婴儿期之内,由于此期在生长发育和疾病方面具有非常明显的特殊性,且发病率高,死亡率也高,因此单独列为婴儿期中的一个特殊时期。
2.特点
(1)是人类独立生活的开始阶段;
(2)新生儿机体发育尚未成熟,适应外界环境的能力较差。
(三)婴儿期
1.定义:
婴儿期又称为乳儿期,出生后至满1周岁之前,包括新生儿期在内。
2.特点:
(1)消化系统不够成熟完善,难以适应对大量食物的消化吸收,容易发生消化道紊乱;
(2)免疫功能变化大,自身的免疫功能尚未发育成熟,感染性疾病(包括传染病)多见。
应按时预防接种,积极预防各种感染性疾病和传染病,定期进行体格检查,便于早期发现缺铁性贫血、佝偻病、营养不良、发育异常等疾病。
(四)幼儿期
1.定义:
1周岁到满3周岁之前。
2.特点:
此阶段消化系统功能仍不完善,营养的需求量仍然相对较高,而断乳和转乳期食物添加须在此时进行,因此适宜的喂养仍然是保持正常生长发育的重要环节。
此期,小儿对危险的识别和自我保护能力有限,意外事故的发生率比较高,应格外注意防护。
二、小儿生长发育
(一)小儿生长发育的规律
1.生长发育是连续、有阶段性的过程。
如体格方面,婴儿期是第一个生长高峰,以后速度减慢,青春期出现第二个生长高峰。
2.各系统、器官的生长发育不平衡。
如神经系统发育是先快后慢,生殖系统发育是先慢后快,体格发育是快慢快,淋巴系统发育在儿童时期较迅速,青春期达高峰,以后降至成人水平。
3.生长发育的个体差异。
4.生长发育的一般规律。
一般遵循由上到下,由近到远、由粗到细、由低级到高级,由简单到复杂的规律。
(二)体格生长
反应体格生长的指标有体重、身高(长)、头围、胸围、骨骼发育以及运动和语言的发育等。
1.体重
体重为身体各器官、组织和体液的总重量,是反映儿童体格发育与近期营养状况的指标。
正常新生儿出生体重平均为3kg。
一般在3个月时体重可达出生时的2倍(6kg),1岁时约达3倍(10kg),2岁时达4倍(12kg),2岁后到12岁前(青春期前)平均每年约增长2kg。
为了便于临床应用,可按以下公式粗略估计小儿的体重:
(1)<6个月:
体重(kg)=出生时体重+月龄×0.7;
(2)7~12个月:
体重(kg)=6+月龄×0.25;
(3)2~12岁:
体重(kg)=年龄×2+8。
2.身高(长)
身高指头顶至足底的长度,3岁以下仰卧位测量称身长,3岁以后站立位测量称身高。
一般1岁时达75cm,2岁时达87cm,2岁后到12岁前(青春期前)平均每年约增加6~7cm,青春期身高加速增长。
2~12岁儿童平均身高可按以下公式粗略计算:
身高(cm)=年龄×7+75。
3.头围
经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度为头围,反映脑和颅骨的发育情况。
正常新生儿出生时头围约34cm,在生后的前3个月和后9个月头围都增长约6cm,故1岁时达46cm,2岁时48cm,5岁时约50cm,15岁时接近成人头围,约54~58cm。
头围过大,常见于脑积水;头围过小,可见于头小畸形或脑发育不全。
4.胸围
胸围是指沿乳头下缘平绕胸一周的长度,反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的发育程度。
胸围出生时比头围小1~2cm,约32cm;1岁时与头围相等,约46cm;1岁至青春前期胸围应大于头围(约为头围+年龄-1cm)。
5.骨骼发育
(1)头颅发育
前囟:
出生时约1.0~2.0cm,1~1岁半时闭合。
后囟:
出生时很小或已经闭合,一般于生后6~8周时闭合。
骨缝:
出生时稍分离或重叠,一般于生后3~4个月时闭合。
(2)脊柱发育
出生后的第一年脊柱增长比下肢快,以后则落后于下肢出生时脊柱无弯曲,仅轻微后凸。
3个月小儿抬头时出现颈椎前凸(第一个生理弯曲),6个月小儿能坐时出现胸椎后凸(第二个生理弯曲),1岁小儿站立行走时出现腰椎前凸(第三个生理弯曲),6~7岁时三个脊柱自然弯曲才随韧带的发育而固定。
(3)牙齿发育
乳牙总数20个,恒牙32个(或28个)。
乳牙多于生后4~10个月开始萌出,如12个月后尚未出牙者可视为异常。
2.5岁出齐,2岁内乳牙数约等于其月龄减4~6。
恒牙6岁左右开始萌出。
6.运动和语言发育
(1)运动发育
一般规律是由上而下,由近及远,由不协调到协调,由粗到精细、准确、灵巧。
大运动发育口诀:
二抬四翻六会坐,七滚八爬周会走。
(2)语言发育
哭叫阶段:
1~2个月;咿呀阶段:
3~4个月;单音阶段:
5~10个月;单词阶段:
1~2岁;成语阶段:
3岁以后。
三、婴儿消化系统功能发育与营养关系
(一)消化系统解剖生理特点
1.口腔:
口腔是消化道的起端,具有吸吮、吞咽、咀嚼、消化、味觉、感觉和语言等功能。
足月新生儿出生时已具有较好的吸吮及吞咽功能。
婴幼儿口腔粘膜薄嫩,血管丰富,唾液腺不够发达,口腔粘膜易受损伤和发生局部感染。
3~4个月时唾液分泌增加。
婴儿口底浅,尚不能及时吞咽所分泌的全部唾液,常发生生理性流涎。
2.食管:
食管长度在新生儿为8~10cm,1岁时为12cm,5岁时为16cm,学龄儿童为20~25cm,成人为25~30cm。
食管横径,婴儿为0.6~0.8cm 幼儿为1cm,学龄儿童为1.2~1.5cm。
食管PH通常为5.0~6.8。
婴儿的食管呈漏斗状,粘膜薄嫩、腺体缺乏、弹力组织及肌层尚不发达,食管下段括约肌发育不成熟,控制能力差,常发生胃食管反流(溢奶)。
3.胃:
胃容量在新生儿约为30~60ml,1~3个月时为90~150ml,1岁时为250~300ml,5岁时为700~850ml,成人约为2000ml。
婴儿胃略呈水平位,当开始行走时其位置变为垂直。
胃平滑肌发育尚未完善,在充满液体食物后易使胃扩张。
由于贲门和胃底部肌张力低,而幽门括约肌发育较好,故易发生幽门痉挛而出现呕吐
胃排空时间随食物种类不同而异;水的排空时间为1.5~2小时;母乳2~3小时;牛乳3~4小时。
4.肠:
儿童肠管相对比成人长,一般为身长的5~7倍(成人仅为4倍),或为坐高的10倍。
婴幼儿肠粘膜肌层发育差,肠系膜柔软而长,结肠无明显结肠带与脂肪垂,升结肠与后壁固定差,易发生肠扭转和肠套叠。
肠壁薄,故通透性高,屏障功能差,肠内毒素、消化不全产物等过敏原可经肠粘膜进入体内,加之口服耐受机制不完善,容易引起全身感染和变态反应性疾病。
婴儿大脑皮质功能发育不完善,进食时常引起胃-结肠反射,产生便意,所以大便次数多于成人。
5.肝:
年龄越小,肝脏相对越大,新生儿肝的重量占体重的4%,成人仅为体重的2%,10个月时增加1倍,1岁前肝脏常在右肋下1到2cm处触及。
婴儿肝结缔组织发育较差,肝细胞再生能力强,不易发生肝硬化,但易受各种不利因素的影响,如缺氧、感染药物等均可使肝细胞发生肿胀、脂肪浸润、变性、坏死而影响其正常功能。
婴儿时期胆汁分泌较少,故对脂肪的消化、吸收功能较差。
6.胰腺:
出生后3~4个月时胰腺发育较快,胰液分泌量也随之增多,出生后1年,胰腺外分泌部分生长迅速,为出生时的3倍。
胰液分泌量随年龄生长而增加。
酶类出现的顺序为:
胰蛋白酶最先,而后是糜蛋白酶 羧基肽酶、脂肪酶,最后是淀粉酶。
新生儿胰液所含脂肪酶活性不高,直到2-3岁时才接近成人水平。
婴幼儿时期胰液及其消化酶的分泌易受炎热天气和各种疾病的影响而被抑制,发生消化不良。
7.肠道细菌:
在母体内,胎儿肠道是无菌的,生后数小时细菌即侵入肠道,主要分布在结肠和直肠。
肠道菌群受食物成分影响,单纯母乳喂养儿以双歧杆菌占绝对优势;人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠埃希菌、嗜酸杆菌及肠球菌所占比例几乎相等。
婴幼儿肠道正常菌群脆弱,易受更多内外界因素影响而致菌群失调,导致消化功能紊乱。
8.健康婴儿粪便:
食物进入消化道至粪便排出时间因年龄而异:
母乳喂养的婴儿平均为13小时,人工喂养者平均为15小时,成人平均为18~24小时。
(1)人乳喂养儿粪便:
为黄色或金黄色,多为均匀膏状或带少许黄色粪便颗粒,或较稀薄,绿色、不臭,呈酸性反应(PH4.7~5.1)。
平均每日排便2~4次,一般在添加辅食后次数减少。
(2)人工喂养儿粪便:
为淡黄色或灰黄色,较干稠,呈中性或碱性反应(PH6~8)。
因牛乳及其配方奶粉含酪蛋白较多,粪便有明显的蛋白质分解产物的臭味,有时可混有白色酪蛋白凝块。
大便每日1~2次,易发生便秘。
(3)混合喂养儿粪便:
喂食母乳加牛乳(或配方奶)婴儿的粪便与喂牛乳者相似,但较软、黄,添加淀粉类食物可使大便增多,稠度稍减,稍呈暗褐色,臭味加重。
添加各类蔬菜、水果等辅食时大便外观与成人粪便相似,初加菜泥时,常有小量绿色便排出,便次每日1次左右。
(二)消化酶的成熟与宏量营养素的消化、吸收
1.蛋白质:
蛋白质部分以吞饮方式吸收,其生理意义为吸收大分子。
消化蛋白质的酶为
(1)胃蛋白酶:
3个月后活性增加,18个月时达到成人水平。
(2)胰蛋白酶:
1个月时已达到成人水平。
2.脂肪:
主要靠胃酸分泌来吸收。
新生儿胃脂肪酶发育较好,而胰脂肪酶几乎无法测定,2-3岁后达成人水平,母乳的脂肪酶可以补偿胰脂酶不足,婴儿吸收脂肪的能力随着年龄的增加而有所提高,28到34周的早产儿脂肪的吸收率为65%到75%,足月儿脂肪的吸收率为90%,生后6个月,婴儿脂肪的吸收率达95%以上。
3.碳水化合物
(1)单糖:
出生吸收较好。
(2)双糖:
胎儿3月后,有双糖酶出现;胎儿8月,蔗糖、麦芽糖酶活性达最高;足月时,出生乳糖酶活性高。
(3)多糖(淀粉):
新生儿的唾液腺尚不完善,唾液分泌量少,唾液中淀粉酶的含量低,不利于消化淀粉。
胰淀粉酶发育比较差,3个月后活性逐渐增高,2岁达成人水平,故婴儿生后几个月消化淀粉能力较差,5到6个月以下的婴儿只分泌少量胰淀粉酶,因此3~4个月以前的婴儿不宜添加淀粉类辅食。
4.小结
(1)婴儿消化功能的成熟也同样遵循发育不平衡的规律和逐渐成熟的过程。
(2)婴儿消化蛋白质能力强,可满足生后生长需要。
(3)婴儿胃酯酶发育好,母乳中的脂肪酶可代偿胰脂肪酶的不足。
(4)婴儿早期对单、双糖的消化能力较好,对多糖消化较差。
(5)婴儿食物选择应符合发育成熟总规律,不宜过早添加固体食物,特别是淀粉类、鸡蛋等。
(三)进食技能的发育
1.食物接受的模式发育
婴儿除受先天的甜、酸、苦等基本味觉反射约束外,通过后天学习形成味觉感知。
味觉感知是食物营养价值的指示,对食物接受的模式发展具有重要作用。
婴儿对能量密度较高的食物和感官好的食物易接受,一旦对能量味觉的指示被开启后再调节摄食很困难的,这可能是肥胖发生的原因之一。
2.挤压反射
新生儿至3~4个月婴儿对固体食物出现舌体抬高、舌向前吐出的挤压反射。
婴儿最初的这种对固体食物的抵抗可被认为是一种保护性反射,其生理意义是防止吞入固体食物到气管而发生窒息,在转奶期用勺添加新的泥状食物时注意尝试8~10次才能成功。
3.咀嚼
吸吮和吞咽是先天就会的生理功能,咀嚼功能发育需要适时的生理刺激,需要后天学习训练。
后天咀嚼行为的学习敏感期在4~6个月。
有意训练7个月左右婴儿咬嚼指状食物、从杯中咂水;9个月开始学用勺自食;1岁学用杯喝奶。
四、呼吸系统生理病理特点
(一)小儿呼吸系统解剖特点
1.气管和支气管:
婴幼儿的气管、支气管较成人短且较狭窄,粘膜柔嫩,血管丰富,软骨柔软,因缺乏弹力组织而支撑作用差,因粘液腺分泌不足易致气道干燥,因纤毛运动较差而清除能力差。
故婴幼儿容易发生呼吸道感染,一旦感染则易于发生充血、水肿,导致呼吸道不畅。
2.肺:
肺泡数量少且面积小,弹力组织发育较差,血管丰富,间质发育旺盛,致肺含血量多而含气量少,易于感染。
感染时易致粘液阻塞,引起间质炎症、肺气肿和肺不张等。
3.胸廓:
婴幼儿胸廓较短呈桶状;肋骨呈水平位,膈肌位置较高,胸腔小而肺脏相对较大;呼吸肌发育差。
因此在呼吸时,肺的扩张受到限制,不能充分换气,故当肺部病变时,容易出现呼吸困难。
(二)呼吸系统生理特点
1.呼吸频率与节律
小儿呼吸频率快,年龄越小,频率越快 新生儿40~44次/分,-1岁30次/分,-3岁24次/分,3~7岁22次/分,-14岁20次/分,-18岁16~18次/分。
新生儿及生后数月的婴儿呼吸极不稳定,可出现深、浅呼吸交替,或呼吸节律不整、间歇、暂停等现象。
2.呼吸型
婴幼儿呼吸肌发育不全,肌力弱,容易疲劳,易发生呼吸衰竭。
婴幼儿为腹式呼吸,随年龄增长,膈肌和腹腔脏器下降,肋骨由水平位变为斜位,逐渐转化为胸腹式呼吸。
7岁以后逐渐接近成人。
3.呼吸功能特点
肺活量:
小儿肺活量约为50~70ml/kg。
在安静情况下 年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸,而婴幼儿则需用30%左右,说明婴幼儿呼吸储备量较小。
小儿发生呼吸障碍时其代偿呼吸量最大不超过正常的2.5倍,而成人可达10倍,因此易发生呼吸衰竭。
4.免疫特点
小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。
此外,乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的数量和活性不足,故易患呼吸道感染。
五、泌尿系统的生理病理特点
(一)小儿泌尿系统的解剖特点
儿童年龄越小,肾脏相对越重,新生儿两肾重量约为体重的1/125,而成人两肾重量约为体重的1/220。
婴儿肾脏表面呈分叶状,至2~4岁时,分叶完全消失。
肾脏有排泄功能、调节机体水、电解质、内分泌功能等,儿童肾脏虽具备大部分成人水平,出生后上述功能已基本具备,但调节能力较弱,贮备能力差,一般至1~2岁时才接近成人水平。
(二)小儿泌尿系统的生理特点
1.胎儿肾功能
胎儿于12周末,由于近曲小管刷状缘的分化及小管上皮细胞开始运转,已能形成尿液,但此时主要通过胎盘来完成机体的排泄和调节内环境稳定,故无肾的胎儿仍可存活和发育。
2.肾小球滤过率(GFR)
新生儿出生时肾小球滤过率比较低,为成人的1/4,早产儿更低,3~6个月时为成人的1/2,6~12个月时为成人的3/4,故不能有效排出过多的水分和溶质,2岁时达成人水平。
3.浓缩和稀释功能
婴儿每由尿中排出1mmol溶质时,需水分1.4~2.4ml,成人仅需0.7ml。
脱水时幼婴尿渗透压最高不超过700mmol/L,而成人可达1400mmol/L,故入量不足时易发生脱水,甚至诱发急性肾功能不全。
新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人,可将尿稀释至40mmol/L,但因GFR较低,大量水负荷或输液过快时易出现水肿。
4.排尿次数
93%的新生儿在生后24小时内排尿,99%在48小时内排尿 生后头几天内,每日排尿仅4~5次;1周后排尿突增至每日20~25次 1岁时每日排尿15~16次,至学龄前和学龄期每日6~7次。
5.排尿控制
正常排尿机制在婴儿期由脊髓反射完成,以后由脑干-大脑皮质控制,至3岁已能控制排尿。
6.每日尿量
儿童尿量个体差异较大,新生儿生后48小时正常尿量一般每小时为1~3ml/kg,2天内平均尿量为30~60ml/d,3~10天为100~300ml/d,-2个月为250~400ml/d,-1岁为400~500ml/d,-3岁为500~600ml/d。
若新生儿尿量每小时<1.0ml/kg为少尿,每小时<0.5ml/kg为无尿。
学龄儿童每日排尿量少于400ml,学龄前儿童少于300ml,婴幼儿少于200ml时为少尿;每日尿量少于50ml为无尿。
婴儿营养
北京肿瘤医院王艳莉
一、概述
(一)营养和营养素的概念
营养是指人体获得和利用食物维持生命活动的整个过程,食物中经过消化、吸收和代谢能够维持生命活动的物质称为营养素。
营养素包括能量、宏量营养素如蛋白质、脂类、糖类,微量营养素如矿物质、维生素、水等。
(二)膳食营养素参考摄入量
1.平均需要量(EAR):
是某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某种营养素需要量的平均值,摄入量达到平均需要量水平时可以满足群体中50%个体的需要,对个体可以满足自身50%的需要。
2.推荐摄入量(RNI):
可以满足某一特性别、年龄及生理状况群体中绝大多数个体的需要。
3.适宜摄入量(AI):
适宜摄入量是通过观察或试验获得的健康人群某种营养素的摄入量,可能高于推荐摄入量。
当某种营养素的个体需要量研究资料不足,而不能计算出平均需要量,从而无法推算出推荐摄入量时,可通过设立适宜摄入量来提出这种营养素的摄入量目标。
4.可耐受最高摄入量(UL):
平均每日可以摄入该营养素的最高量,当摄入量超过可耐受最高摄入量而进一步增加时其发生毒腹作用的危险性也增加。
二、能量
(一)基础代谢
基础代谢是在清醒、安静、空腹状况下,处于18~25℃环境中人体维持生命进行最基本生理活动所需的能量。
1岁以内婴儿约需55kcal/(kg.d),7岁时约需44kcal/(kg.d),12岁时约需30kcal/(kg.d),成人时为25~30kcal/(kg.d)。
(二)食物热力作用
食物热力作用(TEF)是指在消化和吸收食物中营养素的过程中,出现能量消耗额外增加的现象,即食物代谢过程中所消耗的能量,主要用于体内营养素的代谢。
婴儿食物含蛋白质多,食物的热力作用占总能量的7~8%,年长儿的膳食为混合食物,其热力作用为5%。
(三)活动消耗
此项能量所需与身体大小、活动类别、强度和持续时间有关。
一般婴儿约需15~20kcal/(kg.d),12~13岁约需30kcal/(kg,d)。
(四)排泄丢失
正常情况下未经消化吸收的食物的损失约占总能量的10%,即8~11kca/(kg.d),当腹泻或为肠功能紊乱时即可成倍增加。
(五)生长发育所需
此为小儿所特有,生长发育所需能量与儿童生长的速度呈正比,即随年龄增长逐渐减少。
每增加1kg体重约需能量5kcal。
婴儿期占总能量的25~30%。
(ppt10)图片显示的是能量分布特点的图表,由图表可以看出总能量和基础代谢率是随着年龄的增加而逐渐减少的。
总的来说,年龄越小相对的总能量需要量越大,1岁以内婴儿平均每日每千克约需95~100kcal,以后可按每3岁减少10kcal推算,到15岁时约为50~60kcal。
中国居民膳食营养素参考摄入量2013版推荐,0~0.5岁90kcal/kg,0.5~1岁80kcal/kg。
一般婴儿期基础代谢占总能量的50%,食物的热力作用占7~8%,生长和活动所需占32~35%,排泄丢失占10%。
三、宏量营养素
(一)蛋白质
1.生理功能
(1)构成和修补机体组织;
(2)调节机体的生理功能;
(3)提高机体抵抗力;
(4)提供热能;
(5)提供必需氨基酸。
2.组成
构成人体蛋白质的二十多种氨基酸中,有一部分人体自身可以合成来满足机体需要,称为非必需氨基酸。
而有一部分氨基酸人体不能合成,或者是合成速度不能满足就需要,必须从食物中直接获取,称为必需氨基酸。
必需氨基酸为异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸、苏氨酸、赖氨酸、蛋氨、苯丙氨、色氨酸,对婴儿来说组氨酸也是必需氨基酸。
3.营养价值
当食物蛋白质氨基酸模式与人体蛋白质氨基酸模式越是接近时,必需氨基酸被机体利用的程度也就越高,食物蛋白质的营养价值也相对越高。
蛋白质丰富的食物,动物性蛋白,如廋肉,蛋,鱼,奶等;植物性蛋白利用度比较低,主要为面粉、大米、大豆及其制品。
优质蛋白质主要来源于动物和大豆蛋白。
4.蛋白质营养价值的提高
(1)互补作用和混合作用:
将两种或两种以上的食物混合使用,以相互补充其必需氨基酸的不足,达到以多补少,提高膳食蛋白质营养价值的目的。
(2)提高豆类消化率:
制作成豆制品可将蛋白质中的纤维分开,易于消化吸收。
(3)赖氨酸。
(4)牛奶:
奶类和蛋类蛋白质比较适宜人体蛋白质的氨基酸比例,其生物价值也比较高。
蛋白质是构成人体组织细胞的重要成分,也是保证生理功能的物质基础,占每天总能量8~15%,1岁内婴儿蛋白质(RNI)为1.5~3g/(kg.d),优质蛋白质应占50%以上。
推荐量为0~0.5岁9g/d(AI),0.5~1岁20g/d(RNI)。
推荐量:
母乳喂养每日需蛋白质2g/kg,牛乳喂养为每日3.5g/kg,混合喂养为每日3.0g/kg,植物蛋白喂养为每日4.0g/kg。
(二)脂肪
1.生理功能
(1)供给机体能量,储存能量;
(2)构成机体组织;
(3)提供必需脂肪酸;
(4)保护机体;
(5)促进脂溶性Vit吸收;
(6)增进食欲,增加饱腹感。
2.组成
脂肪的化学结构为甘油三脂,由甘油和脂肪酸构成。
根据脂肪酸碳链中有无双键,脂肪酸可分为无双键的饱和脂肪酸和有双键的不饱和脂肪酸。
根据不饱和脂肪酸的代谢特
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