实验室委托单填写模式.docx
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实验室委托单填写模式
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL53-2016委托单位:
XXXX日期:
XXXX.XX.XX统一编号:
施工单位:
XXXX建设单位:
XXXX
工程名称:
XXXX使用部位:
XXXX
样品名称:
热轧光圆钢筋(HPB300)规格:
XX产地:
XXXX
样品数量:
5根代表批量:
60t原检编号/炉批号:
XXXX检验类别:
委托
样品历史及概况:
□未经过调直处理
□经过调直处理、无延伸
□经过调直处理、有延伸
检验目的及项目:
抗拉强度、弯曲、重量偏差
检测依据:
GB1499.1-2008
见证单位:
XXXX见证人:
XXXX
联系单位地址:
联系电话:
XXXX
样品状态:
尺寸符合,外观无锈蚀
检验后样品的处理方式:
□□□检验方按要求留样委托方取回检验方自行处理
备注:
(委托时应明确规格、牌号、产地。
XXXX处必须填写)
说明:
1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。
取样人:
XXX委托人:
XXX收样人:
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.
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL53-2016委托单位:
XXXX日期:
XXXX.XX.XX统一编号:
施工单位:
XXXX建设单位:
XXXX
工程名称:
XXXX使用部位:
XXXX
样品名称:
蒸压加气混凝土砌块规格:
XX(写原始尺寸)产地:
XXXX
样品数量:
18块代表批量:
原检编号/炉批号:
XXXX检验类别:
委托万块1
样品历史及概况:
随机取样
检验目的及项目:
抗压强度、干密度
检测依据:
GB11968-2006
见证单位:
XXXX见证人:
XXXX
联系单位地址:
联系电话:
XXXX
样品状态:
尺寸符合,表面平整,无缺棱掉角
检验后样品的处理方式:
□□□检验方按要求留样委托方取回检验方自行处理
备注:
(XXXX处必须填写)
说明:
1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。
取样人:
XXX委托人:
XXX收样人:
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.
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL53-2016委托单位:
XXXX日期:
XXXX.XX.XX统一编号:
施工单位:
XXXX建设单位:
XXXX
工程名称:
XXXX使用部位:
XXXX
样品名称:
热轧带肋钢筋(HRB400)规格:
XX产地:
XXXX
样品数量:
5根代表批量:
60t原检编号/炉批号:
XXXX检验类别:
委托
样品历史及概况:
□未经过调直处理
□经过调直处理、无延伸
□经过调直处理、有延伸
检验目的及项目:
抗拉强度、弯曲、重量偏差(钢筋牌号带E的增加最大力下总伸长率)
检测依据:
GB1499.2-2007
见证单位:
XXXX见证人:
XXXX
联系单位地址:
联系电话:
XXXX
样品状态:
尺寸符合,外观无锈蚀
检验后样品的处理方式:
□□□检验方按要求留样委托方取回检验方自行处理
备注:
(委托时应明确规格、牌号、产地。
XXXX处必须填写)
说明:
1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。
取样人:
XXX委托人:
XXX收样人:
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河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL53-2016委托单位:
XXXX日期:
XXXX.XX.XX统一编号:
施工单位:
XXXX建设单位:
XXXX
工程名称:
XXXX使用部位:
XXXX
样品名称:
电渣压力焊接头规格:
XX产地:
XXXX
样品数量:
代表批量:
300个以内原检编号/炉批号:
XXXX检个接头3验类别:
委托
样品历史及概况:
随机取样
检验目的及项目:
抗拉强度
检测依据:
JGJ18-2012
见证单位:
XXXX见证人:
XXXX
联系单位地址:
联系电话:
XXXX
样品状态:
尺寸符合,外观无锈蚀,连接完好
检验后样品的处理方式:
□□□检验方按要求留样委托方取回检验方自行处理
备注:
(随机切取取样长度:
350-500cmXXXX处必须填写)
说明:
1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。
取样人:
XXX委托人:
XXX收样人:
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河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL53-2016委托单位:
XXXX日期:
XXXX.XX.XX统一编号:
施工单位:
XXXX建设单位:
XXXX
工程名称:
XXXX使用部位:
XXXX
样品名称:
气压焊接头规格:
XX产地:
XXXX
样品数量:
3个接头(柱墙竖向钢筋连接)6个接头(梁板的水平钢筋连接)
代表批量:
300个以内原检编号/炉批号:
XXXX检验类别:
委托
样品历史及概况:
随机取样
检验目的及项目:
柱墙竖向钢筋连接:
拉伸
梁板的水平钢筋连接:
拉伸、弯曲
检测依据:
JGJ18-2012
见证单位:
XXXX见证人:
XXXX
联系单位地址:
联系电话:
XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:
□□□检验方按要求留样委托方取回检验方自行处理
备注:
(随机切取取样长度:
350-500cmXXXX处必须填写)
说明:
1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。
取样人:
XXX委托人:
XXX收样人:
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河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL53-2016委托单位:
XXXX日期:
XXXX.XX.XX统一编号:
施工单位:
XXXX建设单位:
XXXX
工程名称:
XXXX使用部位:
XXXX
样品名称:
钢筋机械连接接头规格:
XX产地:
XXXX
样品数量:
3个接头代表批量:
500个以内原检编号/炉批号:
XXX检验类别:
委托
样品历史及概况:
随机取样
检验目的及项目:
抗拉强度
检测依据:
JGJ107-2010
见证单位:
XXXX见证人:
XXXX
联系单位地址:
联系电话:
XXXX
样品状态:
尺寸符合,外观无锈蚀,连接完好
检验后样品的处理方式:
□□□检验方按要求留样检验方自行处理委托方取回
备注:
(随机截取取样长度:
(350~500)mm委托时注明接头等级
XXXX处必须填写)
说明:
1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。
取样人:
XXX委托人:
XXX收样人:
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河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL53-2016委托单位:
XXXX日期:
XXXX.XX.XX统一编号:
施工单位:
XXXX建设单位:
XXXX
工程名称:
XXXX使用部位:
XXXX
样品名称:
水泥规格:
XX产地:
XXXX
样品数量:
12kg代表批量:
原检编号/炉批号:
XXX检验500t200t/散装袋装类别:
委托
样品历史及概况:
用于C30混凝土
检验目的及项目:
标准稠度用水量、安定性、凝结时间、抗压、抗折强度
检测依据:
GB175-2007
见证单位:
XXXX见证人:
XXXX
联系单位地址:
联系电话:
XXXX
样品状态:
灰色,粉状无结块
检验后样品的处理方式:
□□□检验方按要求留样委托方取回检验方自行处理
备注:
委托时需注明水泥品种及强度等级
XXXX处必须填写
说明:
1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。
取样人:
XXX委托人:
XXX收样人:
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河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL53-2016委托单位:
武警河北省总队日期:
2016年7月13日统一编号:
施工单位:
河北道城工程建设有限公司建设单位:
武警河北省总队
工程名称:
武警河北省总队公寓房改造项目使用部位:
屋面防水
样品名称:
规格:
产地:
定州市型(厚度)型弹性体改性沥青防水卷材/IIG/PY/PYGI
样品数量:
代表批量原检编号/炉批号:
检验类别:
委托)×1m1组(1m㎡10000
样品历史及概况:
随机取样
检验目的及项目:
拉伸强度、断裂延伸率、低温柔性、耐热度、不透水性
检测依据:
GB18242-2008
见证单位:
见证人:
联系单位地址:
联系电话:
样品状态:
检验后样品的处理方式:
□□□检验方按要求留样委托方取回检验方自行处理
备注:
说明:
1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。
取样人:
委托人:
收样人:
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河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL53-2016委托单位:
XXXX日期:
XXXX.XX.XX统一编号:
施工单位:
XXXX建设单位:
XXXX
工程名称:
XXXX使用部位:
XXXX
样品名称:
粉煤灰规格:
I/II级产地:
XXXX
样品数量:
2kg代表批量:
原检编号/炉批号:
检验类别:
委托200t最大
样品历史及概况:
用于C**混凝土
检验目的及项目:
细度、烧失量、含水量、需水量比、三氧化碳
检测依据:
GB/T1596-2005
见证单位:
XXXX见证人:
XXXX
联系单位地址:
联系电话:
XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:
□□□检验方按要求留样委托方取回检验方自行处理
备注:
XXXX处必须填写
说明:
1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。
取样人:
XXX委托人:
XXX收样人:
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河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL53-2016委托单位:
XXXX日期:
XXXX.XX.XX统一编号:
施工单位:
XXXX建设单位:
XXXX
工程名称:
XXXX使用部位:
XXXX
样品名称:
水泥(混合)砂浆配比规格:
M5产地:
样品数量:
1组代表批量:
原检编号/炉批号:
检验类别:
委托
样品历史及概况:
水泥:
规格型号、生产厂家、原检编号(取12kg)
砂子:
规格、产地、原检编号(取45kg)
其他(外加剂、保水增稠材料等):
规格型号、生产厂家、原检编号
稠度要求:
mm(或者提供施工时间的砌体种类,如蒸压加气块)
检验目的及项目:
每立方米用量
检测依据:
JGJ/T98-2010
见证单位:
XXXX见证人:
XXXX
联系单位地址:
XXXX联系电话:
XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:
□□□检验方按要求留样委托方取回检验方自行处理
备注:
XXXX处必须填写
说明:
1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。
取样人:
XXX委托人:
XXX收样人:
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河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL53-2016委托单位:
XXXX日期:
XXXX.XX.XX统一编号:
施工单位:
XXXX建设单位:
XXXX
工程名称:
XXXX使用部位:
XXXX
样品名称:
砂子规格:
中砂产地:
XXXX
样品数量:
代表批量:
最大原检编号/炉批号:
检验类别:
330kg400m
委托
样品历史及概况:
用于C30混凝土
检验目的及项目:
堆积密度、含泥量、泥块含量、筛分(细度模数)
检测依据:
JGJ52-2006
见证单位:
XXXX见证人:
XXXX
联系单位地址:
联系电话:
XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:
□□□检验方按要求留样委托方取回检验方自行处理
备注:
XXXX处必须填写
说明:
1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。
取样人:
XXX委托人:
XXX收样人
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河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL53-2016委托单位:
XXXX日期:
XXXX.XX.XX统一编号:
施工单位:
XXXX建设单位:
XXXX
工程名称:
XXXX使用部位:
XXXX
样品名称:
石子规格:
5-10mm产地:
XXXX
样品数量:
代表批量:
最大原检编号/炉批号:
检验类别:
3400m30kg
委托
样品历史及概况:
用于C30混凝土
检验目的及项目:
筛分、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量
检测依据:
JGJ52-2006
见证单位:
XXXX见证人:
XXXX
联系单位地址:
联系电话:
XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:
□□□检验方按要求留样委托方取回检验方自行处理
备注:
XXXX处必须填写
说明:
1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。
取样人:
XXX委托人:
XXX收样人:
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河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL53-2016委托单位:
XXXX日期:
XXXX.XX.XX统一编号:
施工单位:
XXXX建设单位:
XXXX
工程名称:
XXXX使用部位:
XXXX
样品名称:
石子规格:
5-20mm产地:
XXXX
样品数量:
代表批量:
最大原检编号/炉批号:
检验类别:
3400m30kg
委托
样品历史及概况:
用于C30混凝土
检验目的及项目:
筛分、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量、压碎值指标
检测依据:
JGJ52-2006
见证单位:
XXXX见证人:
XXXX
联系单位地址:
联系电话:
XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:
□□□检验方按要求留样委托方取回检验方自行处理
备注:
XXXX处必须填写
说明:
1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。
取样人:
XXX委托人:
XXX收样人:
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河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL53-2016委托单位:
XXXX日期:
XXXX.XX.XX统一编号:
施工单位:
XXXX建设单位:
XXXX
工程名称:
XXXX使用部位:
XXXX
样品名称:
土壤击实规格:
轻型/重型产地:
样品数量:
代表批量:
原检编号/炉批号:
检验类别:
轻型20kg重型50kg委托
样品历史及概况:
压实系数≥**
检验目的及项目:
标准击实:
最大干密度、最佳含水率
检测依据:
GB/T50123-1999
见证单位:
XXXX见证人:
XXXX
联系单位地址:
联系电话:
XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:
□□□检验方按要求留样委托方取回检验方自行处理
备注:
XXXX处必须填写
说明:
1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。
取样人:
XXX委托人:
XXX收样人:
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河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL53-2016委托单位:
XXXX日期:
XXXX.XX.XX统一编号:
施工单位:
XXXX建设单位:
XXXX
工程名称:
XXXX使用部位:
XXXX
样品名称:
规格:
C20产地:
砼配合比
样品数量:
代表批量:
原检编号/炉批号:
检验类别:
委托1组
样品历史及概况:
水泥:
规格型号、生产厂家、原检编号(取20kg)
砂子:
规格、产地、原检编号(取40kg)
石子:
规格、产地、原检编号(取50kg)
其他(外加剂、掺合料等):
规格型号、生产厂家、掺量、原检编号
塌落度要求:
mm
检验目的及项目:
每立方米用量
检测依据:
JGJ55-2011
见证单位:
XXXX见证人:
XXXX
联系单位地址:
联系电话:
XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:
□□□检验方按要求留样委托方取回检验方自行处理
备注:
XXXX处必须填写
说明:
1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。
取样人:
XXX委托人:
XXX收样人:
专业文档供参考,如有帮助请下载。
.
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL53-2016委托单位:
XXXX日期:
XXXX.XX.XX统一编号:
施工单位:
XXXX建设单位:
XXXX
工程名称:
XXXX使用部位:
XXXX
样品名称:
简易土工规格:
产地:
样品数量:
共*点代表批量:
原检编号/炉批号:
检验类别:
委托
样品历史及概况:
压实系数≥**
共*步取样步次:
第一步
检验目的及项目:
干密度
检测依据:
GB/T50123-1999
见证单位:
XXXX见证人:
XXXX
联系单位地址:
联系电话:
XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:
□□□检验方按要求留样委托方取回检验方自行处理
备注:
XXXX处必须填写
说明:
1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。
取样人:
XXX委托人:
XXX收样人:
专业文档供参考,如有帮助请下载。
.
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL53-2016委托单位:
XXXX日期:
XXXX.XX.XX统一编号:
施工单位:
XXXX建设单位:
XXXX
工程名称:
XXXX使用部位:
XXXX
样品名称:
混凝土防冻剂规格:
XXXX产地:
XXXX
样品数量:
3kg代表批量:
原检编号/炉批号:
检验类别:
委托50t
样品历史及概况:
掺量%
检验目的及项目:
抗压强度比、减水率、含气量、泌水率比、凝结时间差、氯离子含量、碱含量
检测依据:
JC475-2004
见证单位:
XXXX见证人:
XXXX
联系单位地址:
联系电话:
XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:
□□□检验方按要求留样委托方取回检验方自行处理
备注:
XXXX处必须填写
说明:
1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。
取样人:
XXX委托人:
XXX收样人:
专业文档供参考,如有帮助请下载。
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河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL53-2016委托单位:
XXXX日期:
XXXX.XX.XX统一编号:
施工单位:
XXXX建设单位:
XXXX
工程名称:
XXXX使用部位:
XXXX
样品名称:
混凝土外加剂(具体名称)规格:
XXXX产地:
XXXX
样品数量:
3kg代表批量:
原检编号/炉批号:
检验类别:
委托50t
样品历史及概况:
掺量%
检验目的及项目:
抗压强度比、减水率、含气量、泌水率比、凝结时间差、氯离子含量、碱含量、1h经时变化量
检测依据:
GB8076-2008
见证单位:
XXXX见证人:
XXXX
联系单位地址:
联系电话:
XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:
□□□检验方按要求留样委托方取回检验方自行处理
备注:
XXXX处必须填写
说明:
1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。
取样人:
XXX委托人:
XXX收样人:
专业文档供参考,如有帮助请下载。
.
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL53-2016委托单位:
XXXX日期:
XXXX.XX.XX统一编号:
施工单位:
XXXX建设单位:
XXXX
工程名称:
XXXX使用部位:
XXXX
样品名称:
砂浆防冻剂规格:
XXXX产地:
XXXX
样品数量:
3kg代表批量:
原检编号/炉批号:
检验类别:
委托50t
样品历史及概况:
掺量%
检验目的及项目:
抗压强度比、含气量、泌水率比、凝结时间差
检测依据:
JC475-2004
见证单位:
XXXX见证人:
XXXX
联系单位地址:
联系电话:
XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:
□□□检验方按要求留样委托方取回检验方自行处理
备注:
XXXX处必须填写
说明:
1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。
取样人:
XXX委托人:
XXX收样人:
专业文档供参考,如有帮助请下载。
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河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL53-2016委托单位:
XXXX日期:
XXXX.XX.XX统一编号:
施工单位:
XXXX建设单位:
XXXX
工程名称:
XXXX使用部位:
XXXX
样品名称:
混凝土膨胀剂规格:
XXXX产地:
XXX
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