拟设医疗机构名称.docx
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拟设医疗机构名称.docx
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拟设医疗机构名称
拟设医疗机构名称
申
请
材
料
设置单位(设置人)
年月日
提交材料目录
(1)设置医疗机构申请书
(2)设置医疗机构审核意见表
(3)医疗机构名称申请核定表(通知函)
(4)设置可行性研究报告
(5)选址报告
(6)医疗机构法定代表人任职证明
(7)医疗机构法定代表人签字表
(8)医疗机构法人身份证、毕业证、职称证、医师资格证、医师执业证、退休证(非在职证明)等
(9)医疗机构负责人签字表
(10)医疗机构负责人身份证、毕业证、职称证、医师资格证、医师执业证、退休证(非在职证明)、二级医院工作经历证明等
(11)房屋产权证(租赁合同)
(12)房屋建筑设计平面图
(13)资信证明
(第一部分)
设置申请书
审核意见表
名称核定表
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位(人):
地址:
联系人:
联系方式:
申
请
核
定
项
目
类别:
名称:
选址:
建筑面积:
㎡是否独立通道:
所有制形式:
经营性质:
床位(牙椅):
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:
万元
基他:
提交文件目录:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
设置单位(人):
(章)
年月日
填写说明:
1.被申请机关:
填写设置审批机关;2.设置单位(人):
填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:
填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:
按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:
填写申请的医疗机构名称;6.选址:
拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:
从下列形式中选择相应项目填报:
(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:
填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):
填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:
(只能填报一个)a、社会b、内部;11.诊疗科目:
完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:
按照省级卫生行政部门规定填写。
附表2
设置医疗机构审核意见表
名称:
选址:
床位(牙椅):
服务对象:
服务方式:
所有制形式:
经营性质:
诊疗科目:
法定代表人(主要负责人):
×××
备注:
初审
部门
意见
签字:
年月日
主管
领导
意见
签字:
年月日
(厅)局长
核批
签字:
年月日
区、县(市)
卫生局
意见:
领导签字:
年月日
附表3
医疗机构名称申请核定表
(医疗机构名称核定通知函存根)
批准文号:
字()第号
核准机关:
申请人单位(人):
(章)
地址:
邮编:
电话:
申请核定名称:
申请理由:
上级主管部门意见:
(章)年月日
审查人员意见:
签字年月日
主管领导核批:
签字年月日
附表4
医疗机构名称核准通知函
批准文号:
字()第号
:
你单位名称申请核定表及有关文件、材料收悉,经审查,核准名称为:
核准机关(章)
年月日
注:
本通知函一式两份,一份由申请单位(人)保存,一份交登记机关。
(第二部分)
可行性研究报告
选址报告
设置可行性研究报告
选址报告
(第三部分)
法人任职证明、签字表
证件、证书、证明
附表5
医疗机构法定代表人任职证明
卫生厅(局):
兹证明同志具备完全民事行为能力,符合《广东省实施医疗机构管理条例的办法》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在担任职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况:
特此证明
人事主管部门(章)上级主管部门(章)
年月日
注:
另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
附表6
医疗机构法定代表人签字表
姓名
性别
年龄
职务
身份证号码
所在原单位
家庭地址
联系电话
简历(学历、工作简历)
本
人
签
字
年月日
人事关系所在单位
(章)
年月日
(第四部分)
负责人签字表
证件、证书、证明
附表7
医疗机构负责人签字表
姓名
性别
年龄
职务
身份证号码
所在原单位
家庭地址
联系电话
简历(学历、工作简历)
本
人
签
字
年月日
人事关系所在单位
(章)
年月日
(第五部分)
房屋产权证
租赁合同
建筑设计平面图
(第六部分)
资信证明
附表8
资信证明
设置单位(人)
地址
资金总额:
万元
其中:
万元;流动资金:
万元
固定资金
来源和数额
流动资金
来源和数额
主管财务
单位证明
经审查,情况属实,同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。
我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。
负责人签字:
年月日(章)
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见:
负责人签字:
年月日(章)
附注
流动资金来源按照会计科目具体项填写
附表9
设置医疗机构批准书
批准文号:
字〔〕号
:
经核准同意按照下列事项设置医疗机构:
类别:
名称:
选址:
经营性质:
床位(牙椅):
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:
其他:
本批准书有效期至年月日止。
批准机关:
(章)
年月日
注:
本批准书应向上级卫生行政部门备案,上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书。
填写说明:
“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医疗机构 名称