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臺北市公園路15號之1號5樓
北區分局:
(03)03-4381111轉3304,專線:
03-4381825
中壢市中山東路3段525號
中區分局:
(04)22583988轉6692,6686
407台中市西屯區市政北一路66號。
南區分局:
(06)224-5678轉1308
台南市公園路96號
高屏分局:
(07)323-3123
高雄市三民區九如二路157號
東區分局:
(038)833-2043
花蓮市軒轅路36號
重大傷病證明,其有效期限為何?
從何時開始生效?
依據全民健康保險重大傷病範圍規定,各類疾病有不同之有效期限,並以保險人受理申請日期為重大傷病證明生效日。
重大傷病證明有效期限到期如何辦理換卡?
重大傷病證明有效期限屆滿時,應再檢具醫師開立30日內的診斷書正本、身分證或戶口名簿正反面影本、重大傷病證明申請書,向健保各分局重新提出申請
重大傷病證明遺失如何辦理補發?
1.特殊疾病類別(第6類)領重大傷病證明紙卡者:
於有效期限內如有遺失或損毀,保險對象可填寫「全民健康保險重大傷病證明卡遺失補領申請書」併隨附身分證明文件影本,郵寄或親自送件,向健保分局(各地區全民健康保險分局均可)申請補發,不需再附診斷證明書。
遺失補領申請書可由傳真回覆系統取得或至健保分局現場填寫,傳真號碼:
02-27080068按1後再按文件代碼544900。
2.重大傷病證明資料已登錄健保IC卡者,健保IC卡遺失或損壞時,請依「健保IC卡管理須知」規定,填寫「請領健保IC卡申請表」,並檢附身分證明文件正本(採郵寄辦理者檢附影本)請領健保IC卡。
醫療問題/就醫需知
住院部份負擔之上限金額,是否包含一般飲食費、病房差額費?
不包含。
健保有無規定醫院收取掛號費?
無規定,掛號費屬醫院行政費用,由醫師公會規定。
參考資料:
1.目前掛號費的收取標準:
∙山地離島地區(馬公市除外)之診所,上限不得超過20元。
∙一般地區(含馬公市)之診所,上限不得超過50元。
∙醫院及院轄市與省轄市之診所,上限不得超過100元。
2.醫院如果有不合理收費情況,保險對象除可選擇就醫場所外,可報請地方主管機關督察,或逕向健保局檢舉後轉陳主管機關。
經查屬實者,除依法處罰外,並應通知醫院將超收部分退還病人。
住院日數,如何計算?
1.住院當天,不論何時入院,均作一天論;
出院當天,不論何時出院,均不予計算。
2.以相同疾病於同一醫院出院後,14日內再次住院者,其住院日數應合併計算。
法令依據:
健保法施行細則第64條
門診部分負擔範圍
部分負擔金額表
類型
醫院層級
一般門診
牙醫
中醫
急診
經轉診
未經轉診
基本部分負擔
醫學中心
210元
360元
50元
450元
區域醫院
140元
240元
300元
地區醫院
80元
150元
基層診所
藥品部分負擔
醫療院所不分層級
藥費
藥費部分負擔
100元以下
0元
101-200元
20元
201-300元
40元
301-400元
60元
401-500元
501-600元
100元
601-700元
120元
701-800元
801-900元
160元
901-1000元
180元
1001元以上
200元
復健物理治療(含中醫傷科)
同療程第一次
同療程第二至第六次
同基本部分負擔
本表自94年7月15日起適用
連續處方箋如何免藥品部分負擔?
須符合下列三個條件,可免藥品部分負擔:
1.開給慢性病連續處方箋,可連續調劑二次以上。
2.每次調劑之藥品天數在28(含)天以上。
3.屬於本局公告之慢性病範圍,如糖尿病、高血壓、心臟病等。
醫療問題/給付範圍
健保提供的生育醫療給付中,自然生產及剖腹產標準住院日數為幾日?
自然生產標準日3天,剖腹生產標準日6天,若有做引產,可再多住一天。
(以上日數算進不算出)法令依據:
本局84年7月19日健保醫字第84012179號函
特約中醫院所開給之飲片(生藥)費用健保是否給付?
飲片(生藥)費用不屬全民健保給付範圍,應該由保險對象自行負擔。
衛署84年11月6日健保字第84062798號函
自然生產3天後,小嬰兒仍住在保溫箱,其費用如何計算?
嬰兒如已辦好加保手續,使用兒童健康手冊就醫,按住院部分負擔支付費用。
法令依據:
本局84年6月20日健保醫字840101140號公告
全民健康保險特約醫院及診所辦理醫療業務須知
眼科驗光檢查費用是否給付?
不給付。
衛署85年3月15日健保字第85013609號公告
已領職業災害之殘廢部位,若再復發、或併發症時,健保是否有給付?
仍有給付。
病人可自付差額的醫療項目有那些?
1.病房差額
2.自行要求剖腹產者
3.自行要求施打大量液體點滴注射
4.特殊材料:
心律調節器、國外義肢、樹脂石膏繃帶
健保法第30條、全民健保醫療辦法第32條
衛生署健保字第84028667號函、衛生署健保字第84069564號函、衛生署健保字第85040677號函、衛生署健保字第85052542號函
有那些項目是全民健保所不給付的?
1.依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。
2.預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。
3.藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
4.成藥、醫師指示用藥。
5.指定醫師、特別護士及護理師。
6.血液。
但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血,不在此限。
7.人體試驗。
8.日間住院。
但精神病照護不在此限。
9.管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
10.病人交通、掛號、證明文件。
11.義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、枴杖及其他非具積極治療性之裝具。
12.其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品。
13.依其他社會保險法令取得殘廢給付後,以同一傷病申請住院診療者。
14.住院診療經診斷並通知出院而不出院者,其繼續住院之費用。
15.經保險事前審查,非屬醫療必需之診療服務及藥品。
16.違反本法有關規定者。
依相關法規,本局同意下列項目,保險對象得自付差額費用或自付費用:
1.不符合醫學上適應症而自行要求施行剖腹產手術者
2.心律調節器
3.樹脂石膏繃帶
4.義肢
5.病房費差額
6.非因醫療需要而自行要求施打大量液體點滴注射者
健保法第39條、健保法第41條、全民健康保險醫療辦法第30條、全民健康保險醫療辦法第32條、
衛署84年7月8日健保字第84028667號函
衛署84年12月8日健保字第84069564號函
衛署85年8月17日健保字第85040677號函
衛署85年8月28日健保字第85052542號函
醫療問題/慢性病
保險對象如何取得慢性病連續處方箋及如何使用?
1.若符合全民健保慢性病範圍,且醫師認為可以開連續處方箋即可。
2.連續處方箋有效期限3個月,可以分次調劑,每次調劑最多給予30天以內的用藥量。
3.持連續處方箋調劑者,須等上次給藥服用完前7天內,才可憑連續處方箋再於原處方特約醫院、診所或到特約藥局調劑,但保險對象因處在偏遠地區而無法到原處方醫院、診所調劑而且所在地沒有特約藥局時,可至其他特約醫院或衛生所調劑。
本局84年6月10日健保醫字第84008499號公告
保險對象持慢性病連續處方箋,出國前是否可預領相當日數之藥量?
預定出國期間若超過1個月,可在領藥時出具機票預領下個月的藥量,全部藥量以2個月為限。
本局84年9月21日健保醫字84016629號公告
特約醫院或診所對保險病人的處方藥量有何限制?
1.每次以不超過3天份用量為原則。
2.外用藥一次可給予5天份用量。
3.偏遠地區可視病情需要給予最高7天份用量。
4.持慢性病處方箋的病人一次可開給30天以內的藥量。
全民健康保險慢性病範圍?
▪是否屬於慢性病,須由醫師專業認定。
▪慢性病範圍(共97種):
1.癌症
2.內分泌及代謝疾病:
甲狀腺機能障礙、糖尿病、高血脂症、威爾遜氏症、痛風、天皰瘡、皮肌炎、泌乳素過高症、先天性代謝異常疾病、腎上腺病變引發內分泌障礙、腦下垂體病變引發內分泌障礙、性早熟、副甲狀腺機能低下症、性腺低能症
3.精神疾病:
精神病
4.神經系統疾病:
腦瘤併發神經功能障礙、巴金森氏症、肌僵直萎縮症、其他中樞神經系統變質及遺傳性疾病、多發性硬化症、嬰兒腦性麻痺及其它麻痺性癥候群、癲癇、重症肌無力、多發性周邊神經病變、神經叢病變、三叉神經痛、偏頭痛、脊髓損傷
5.循環系統疾病:
心臟病、高血壓、腦血管病變、動脈粥樣硬化、動脈栓塞及血栓症、雷諾氏病、川崎病併發心臟血管異常者
6.呼吸系統疾病:
慢性鼻竇炎、慢性支氣管性肺炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張症、慢性阻塞性肺炎、肺沉著症、外因所致之肺疾病、過敏性鼻炎
7.消化系統疾病:
消化性潰瘍、肝硬化、慢性肝炎、胃腸機能性障礙(含慢性胰臟炎、各種胃腸息肉症、急躁大腸症候群、胃腸糜爛性炎症、慢性大腸炎症)、慢性膽道炎
8.泌尿系統疾病:
慢性腎臟炎、腎臟感染
9.骨骼肌肉系統及結締組織之疾病:
關節炎、多發性肌炎、骨質疏鬆症、紅斑性狼瘡、慢性骨髓炎(須依X光片予以判定,如需服用抗生素,需有CRP、ESR檢查作為判定依據)
10.眼及其附屬器官之疾病:
青光眼、乾眼症、視網膜變性、黃斑部變性、葡萄膜炎、玻璃體出血、角膜變性
11.傳染病:
結核病、甲癬
12.先天畸形:
先天性畸形疾病
13.皮膚及皮下組織疾病:
乾癬、全身性濕疹、烏腳病、白斑、脂漏性皮膚炎、類澱粉沉積症(限病灶超過體表面積百分之三十以上者)類天皰瘡、皰疹性皮膚炎、家族性良性慢性天皰瘡、表皮分解性水皰症、嚴重性魚鱗癬(含層狀魚鱗癬及魚鱗癬狀紅皮症)、毛囊角化症、進行性全身硬皮症
14.血液及造血器官疾病:
慢性貧血、紫斑症、持續性血液凝固障礙(血友病)、骨髓分化不良症候群、RefractoryAnemia、RARS、CMMOL、RAEB、RAEB-t、原發性血小板增生症
15.耳及乳突之疾病:
慢性中耳炎、內耳前庭病變
16.其他:
臟器移植後藥物追蹤治療、癩病(痲瘋)、痔瘡、攝護腺(前列腺)肥大、子宮內膜異位症、停經症候群、尿失禁、油症(多氯聯苯中毒)、先天性免疫不全症、慢性攝護腺炎(需經攝護腺按摩取攝護腺分泌液證實者)
全民健康保險醫療辦法第35條
本局85年12月13日健保醫字第85029253號
醫療問題/費用負擔
請問打針或打點滴需要自付費用嗎?
1.全民健康保險對大量液體點滴注射之給付,有下列適應症範圍:
▪恢復或維持液量。
▪恢復或維持電解質之平衡。
▪靜脈注射藥品。
▪提供病人營養之需要。
▪為維持中央靜脈壓、動脈壓監視器維持量。
保險對象非因醫療需要,堅持要求醫師在前揭適應症範圍外,施打大量液體點滴注射者,尚請醫師多予勸導;
如保險對象堅持施打,則請簽具自費同意書後,由其自付費用。
85年8月28日衛署中健字第85052542號函
新生兒於出生後,隨同產婦住、出院,是否需付部分負擔?
自然產3天,剖腹產6天內,新生兒照護費用包括在母親的分娩費中,不需部分負擔。
住院費用之部分負擔要如何計算?
住院費用部分負擔比率(單位:
%)
病房別
部分負擔比率
5%
10%
20%
30%
急性病房
-
30日內
31~60日
61日以後
慢性病房
31~90日
91~180日
181日以後
入住急性病房30天以內,慢性病房180天以內出院者:
1.每次住院,最高部分負擔金額為26000元(95年1月1日起實施,之前為24000元)。
2.一年內數次住院,最高部分負擔金額總計為43000元(95年1月1日起,之前為41000元)。
3.若住院日數超出上述期限的部份,仍應按所需負擔比率,自付部分負擔金額。
4.在同一醫院,以同一傷病住院,二次住院期間,間隔14天以內,住院日數要合併計算。
健保法第35條、施行細則第64條及70條之1
94年12月15日健保醫字第0940041610號函公告
醫療問題/職業災害
被保險人因職業傷害,該如何就醫?
應持投保單位填發之「勞工保險職業傷病門診就診單」或「勞工保險職業傷病住院申請書」
1.健保卡
2.身份證前往特約醫事服務機構就診或住院,免繳部分負擔。
亦免蓋健保卡(89年)。
臺閩地區勞工保險局84年4月21日八四勞現字第6002756號函
本局84年5月23日健保醫字第84005820號函
如何核退因職業傷病而先行自墊之醫療費用(部份負擔)?
核退職業傷病部分負擔醫療費用,應逕向勞工保險局申請。
全年住院部分負擔核退的規定為何?
1.適用範圍:
如果全年每次住入急性病房30天以內或慢性病房180天以內,所應自行負擔的醫療費用總數超過43000元,即可申請核退。
2.申請手續:
請檢具
▪「醫療費用收據正本」
▪「全民健康保險全年住院部分負擔超過法定上限」核退申請書
▪申請核退案件附表
向第一次就醫的醫療院所所在地之健保轄區分局申請核退。
保險對象於94年1月1日以前者,其全年住院所應自行負擔之醫療費用上限,准按修正前之41000元核計。
衛署健保字第0922600307號公告
在國外緊急傷病就醫,其核退期限為6個月,請問:
此「6個月」如何界定?
若屆時尚未回國,可否請家屬幫忙代為申請核退?
1.
▪在國外發生緊急傷病就醫,其核退期限應自急診、門診治療當日或出院日起6個月內辦理,逾期不予核退。
▪遠洋漁船船員得自出海作業返國之日起6個月內提出申請。
2.若無法於6個月內回國,可以郵寄相關核退証件,由家屬幫忙透過投保單位向所在地的健保分局申請核退。
其核退費用証件包括:
▪醫療費用核退申請書
▪醫療費用收據正本及費用明細表
▪醫生診斷書(如為外文文件,應附中文翻譯,但英文例外)
▪出入境證明
▪委託書(切結書)-當欲申請之民眾還在國外停留,無法馬上回國,請家人代為辦理時,才需附上。
▪遠洋漁船船員應出具身分證明文件及當次出海作業起返日期證明文件
全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第5條、第6條
衛生署87年10月21日令
因緊急狀況而於無健保醫院就醫,其住院期間自費的費用,是否可申請核退?
可以,請準備下列證件,交由投保單位向健保分局辦理。
1.全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退申請書
2.醫療費用收據正本及費用明細表
3.出院病歷摘要或診斷書(如為外文文件,除英文外應檢付中文翻譯)
4.區域外應出具當次出入境證明文件影本或服務單位出具之證明
全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退作業要點
醫療問題/其他
請醫院開診斷證明書,是否需要加蓋健保卡?
不是健保給付範圍,不需要蓋健保卡。
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