胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径Word格式文档下载.docx
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(4)心电图,胸部、腹部X线透视或平片。
2.根据患者病情可选择的检查:
血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部CT等。
(七)使用抗菌等药物选择与使用时机。
1.抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
建议使用第二代头孢菌素,有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦;
明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
(1)推荐头孢呋辛钠静脉注射:
成人:
0.75g-1.5g/次,一日2-3次;
肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:
肌酐清除率>
20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;
肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;
肌酐清除率<
10ml/min患者,每次0.75g,一日1次;
对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;
肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
使用本药前须进行皮试。
(2)推荐头孢曲松钠静脉注射或静脉滴注:
1g/次,一次静脉滴注;
肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
(3)推荐头孢哌酮钠静脉注射或静脉滴注:
1g-2g/次,一日2次;
严重感染可增至4g/次,一日2次;
(4)推荐头孢哌酮/舒巴坦静脉注射或静脉滴注:
严重感染可增至4g/次,一日2次。
30ml/min者,每日2次,每次1g-2g;
肌酐清除率16-30ml/min患者,每次1g,一日2次;
15ml/min患者,每次0.5g,一日2次;
2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养,获病原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。
有手术指征者应进行外科处理,并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。
经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。
(八)手术日为入院≤3天。
1.麻醉方式:
气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2.手术方式:
开腹胆囊切除术。
3.术中用药:
麻醉常规用药。
4.输血:
根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
5.病理学检查:
切除标本解剖后作病理学检查,必要时行术中冰冻病理学检查。
(九)术后住院恢复7-8天。
1.必须复查的检查项目:
血常规、肝肾功能、电解质。
2.术后用药:
抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
如有继发感染征象,尽早开始抗菌药物的经验治疗。
3.严密观察有无胆漏、出血等并发症,并作相应处理。
4.术后饮食指导。
(十)出院标准。
1.一般状况好,体温正常,无明显腹痛。
2.恢复肛门排气排便,可进半流食。
3.实验室检查基本正常。
4.切口愈合良好:
引流管拔除,伤口无感染,无皮下积液(或门诊可处理的少量积液)。
(十一)变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者,需要进行相关的诊断和治疗。
2.不同意手术患者,退出本路径。
3.术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌,则进入相应路径。
4.有并发症(胆漏、出血等)的患者,则转入相应路径。
(十二)参考费用标准:
5000-10000元。
二、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎(ICD-10:
K80.0)
行开腹胆囊切除术(ICD-9-CM-3:
51.22)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
≤10天
时间
住院第1天
住院第2天
(术前准备日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成住院病历和首次病程记录
□开化验单以及检查单
□上级医师查房
□初步确定诊治方案和特殊检查项目
□手术医嘱
□住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等
□完成术前总结(拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等)
□向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项
□签署手术知情同意书(含标本处置)、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书
□必要时预约ICU
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□外科二或三级护理常规
□患者既往基础用药
临时医嘱:
□血常规+血型、尿常规、大便常规
□凝血功能、血电解质、血糖、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查
□心电图、胸腹部透视或平片
□腹部B超
□必要时上腹部CT平扫+增强
□必要时行血气分析、肺功能、超声心动图
□治疗性使用抗菌药物
□术前医嘱:
□常规准备明日在气管内插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行胆囊切除
□备皮
□药物过敏试验
□术前禁食、禁饮
□必要时行肠道准备(清洁肠道、抗菌药物)
□麻醉前用药
□术前留置胃管和尿管
□术中特殊用药病房带药(如抗菌药物、胰岛素等)
□备血(必要时)
主要
护理
工作
□入院介绍
□入院评估
□健康教育
□服药指导
□活动指导
□饮食指导:
禁食禁饮
□静脉采血
□患者相关检查配合的指导
□心理支持
□健康教育、服药指导
□饮食:
术前禁食禁饮
□术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物
□告知患者及家属术前流程及注意事项
□备皮、配血、胃肠道准备等
□术前手术物品准备
□促进睡眠(环境、药物)
病情变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
住院第3天(手术日)
住院第4天
(术后第1日)
术前与术中
术后
□送患者入手术室
□麻醉准备,监测生命体征
□手术
□保持各引流管通畅
□解剖标本,送病理检查
□麻醉医师完成麻醉记录
□完成术后首次病程记录
□完成手术记录
□向患者及家属说明手术情况
□观察病情变化
□观察引流量和性状
□检查手术伤口,更换敷料
□分析实验室检验结果
□维持水电解质平衡
□住院医师完成常规病程记录
□急性胆囊炎常规护理
□一级护理
□禁食
□术前0.5小时使用抗菌药物
□液体治疗
□相应治疗(视情况)
□胆囊切除术后常规护理
□监测生命体征
□记录24小时液体出入量
□常规雾化吸入Bid
□胃管接负压瓶吸引记量(酌情)
□腹腔引流管接负压吸引并记量
□尿管接尿袋记尿量
□抗菌药物使用
□监测血糖(视情况)
□必要时使用制酸剂及生长抑素
□吸氧
□术后当天查血常规和血生化
□必要时查血尿淀粉酶、凝血功能
□明晨查血常规、生化和肝功能等
(参见左列)
□肠外营养治疗
□液体治疗及纠正水电解质失衡
□更换手术伤口敷料
□必要时测定中心静脉压
□根据病情变化施行相关治疗
□术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管
禁饮禁食
□指导术前注射麻醉用药后注意事项
□安排陪送患者入手术室
□术后去枕平卧6小时,协助改变体位及足部活动
□禁食、禁饮
□密切观察患者情况
□疼痛护理
□生活护理(一级护理)
□皮肤护理
□管道护理及指导
□记录24小时出入量
□营养支持护理
□心理支持(患者及家属)
□体位与活动:
协助翻身、取半坐或斜坡卧位
□密切观察患者病情变化及胃肠功能恢复情况
□管道护理及指导
住院第5天
(术后第2日)
住院第6天
(术后第3日)
住院第7-9天
(术后4-6日)
□观察腹部、肠功能恢复情况
□观察引流量和颜色
□必要时予相关特殊检查
□观察腹部切口肠功能恢复情况
□必要时予以特殊检查
□禁饮食
□胃肠减压
□继续监测生命体征(视情况)
□拔除尿管(视情况)
□应用抗菌药物
□肠外营养支持或液体治疗
□其它相关治疗
□血常规、生化、肝肾功能等
□二或三级护理(视情况)
□继续应用抗菌药物
□肛门排气后改流质饮食
□拔除引流管(视情况)
□拔除胃管(视情况)
□拔除深静脉留置管(视情况)
□停止记24小时出入量
□减少或停止肠外营养或液体治疗
□复查血常规、生化、肝功能
□必要时行胸片、CT、B超、造影等检查
□切口换药
□二级或三级护理
□流质或半流质饮食
□停用抗菌药物(视体温情况)
□减少或停用静脉输液治疗
□必要时更换辅料
□必要时复查血常规、血生化及肝功能
取半坐或斜坡卧位,指导床上或床边活动
禁食
□遵医嘱早期拔除胃管、尿管
□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况
□康复指导
自主体位,鼓励离床活动
□胃肠功能恢复,拔除胃管后指导清流质饮食,协助或指导生活护理
□康复指导
□指导半流质饮食,协助或指导生活护理
住院第10天
(出院日、术后7天)
□通知患者及家属
□向患者告知出院后注意事项,如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等
□出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者
□伤口拆线
出院医嘱:
□出院后相关用药
□出院指导
□办理出院手续
□复诊时间
□作息、饮食、活动
□日常保健
□清洁卫生
□疾病知识及后续治疗
- 配套讲稿:
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