延续申请书文档格式.docx
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服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外()
医疗机构地址:
电话:
传真:
邮政编码:
法定代表人
姓名:
性别□男□女
主要负责人
性别□男□女
出生年月:
专业:
专业:
职务:
职称:
职称:
最高学历:
占地面积m2
建筑面积m2
其中业务用房面积m2
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
注册资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数:
张
牙科诊椅数:
核准的诊疗科目:
1
人员情况
职工总数:
其中卫生技术人员数:
其他技术人员数:
行政后勤人员数:
其中
执业医师数:
助理执业医师数:
执业护士数:
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医师
中医士
其他
中西医结合
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
西医
中药
人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
放射
技术
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔
卫技
研究
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
教授
副教授
讲师
助教
2
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
乡村医生
医疗机构执业期间业务开展情况
3
申请有效期延续的内容
执业许可证登记号:
医疗机构类别:
医疗机构名称:
地址:
法定代表人(主要负责人):
所有制形式:
经营性质:
注册资金:
服务对象:
服务方式:
诊疗科目:
床位数(牙椅数):
有效期延续至:
年月日
其他事项:
4
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业
登记提交
的文件、
证件
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
5
审查、主管领导意见、局长核批
审查
意见
签字:
主管领导
签字:
局长
核批
6
核准延续登记事项
地址:
注册资金(资金)
其它:
7
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字:
领证日期:
发证人签字:
发证日期:
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录签字:
备
注
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 延续 申请书
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