医院重点部门院感检查表.docx

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医院重点部门院感检查表

医院重点部门

院感检查表

层流手术室医院感染

管理工作检查用表

检检查时间：

年月日

项目及要求

满分

扣分

100

1、科室医院感染管理

A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。

B、有院感自查、外科手消毒检查及整改记录。

10

2、建筑布局与管理

A、布局与流程合理，洁污区域分开。

B、各项规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责健全。

10

3、医院感染预防及传染病防控知识培训

全科50%以上的人员参加过全院相关培训

5

4、医院感染相关知识考核（答卷或提问）

5

5、外科手消毒达标

10

6、净化质量及消毒灭菌效果监测

A、每月对手术部各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化效果的生物监测并记录；每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控各级过滤器的清洁状况并有洁护记录；每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。

B、物表、手、消毒液定期监测，有分析，不合格者进行重新消毒监测。

10

7、消毒隔离与无菌操作

A、氧气湿化瓶系统、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒，用毕终末消毒，干燥保存。

B、湿化液应为无菌蒸馏水。

C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。

D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。

E、医护人员严格执行无菌技术操作。

10

8、一次性使用无菌医疗用品管理

A、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%。

C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。

D、医疗废物按规范分类收集。

10

9、手术室管理

A、传染病患者的手术应当在隔离手术间进行手术，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

B、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩，穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。

C、无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，过期重新灭菌。

D、碘伏、酒精、戊二醛的容器及无菌贮槽按时灭菌，灭菌、更换、开启时间与品名浓度等标志清楚。

10

10、环境卫生学管理

A、手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。

B、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用；拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。

10

11、职业暴露管理

A、工作人员知晓职业防护措施，定期体检并预防接种有抗体。

B、配备足够并正确穿戴防护用品。

10

反馈及整改情况：

供应室院感

管理工作检查表

检查日期：

201年月日

项目及要求

满分

扣分

100

科室医院感染管理

培训、自查、消毒灭菌后监测等资料齐全有整改措施。

20

去

污

区

运行质量

1、进入去污区，更换专用鞋、穿防护衣，戴防水袖套，双层手套，必要时戴面罩，做好个人防护。

1

2、操作前清理消毒台面地面，并按要求配制好各种消毒液，加盖备用。

1

3、预热超声波清洗机，并配制酶洗液（温度35-40℃）。

1

4、回收物品分类处理，不能机洗的器械，物品按其性质不同可采用手工清洗或超声清洗（3-5分钟）。

1

5、导管类加酶超声清洗10分钟，再浸泡在消毒液中做初消毒，再用纯水漂洗，高压水枪、汽枪冲洗管腔，再烘干。

1

6、特殊感染物品须进行特殊消毒处理后，再分类清洗。

1

7、检查包装区返回未清洗干净的物品，须重新处理。

1

8、回收车用后洗涤剂冲洗，严重污染时，用1000mg/L有效氯进行擦拭。

1

终末质量

1、所有清洗后器械光洁无锈，功能完好，关节灵活，轴节和齿间无污垢。

1

2、穿剌针功能完好，管腔清洁，针芯净亮，针尖无倒勾，针体无弯曲。

1

3、不锈钢弯盘及换药碗干净明亮，无变形，无污迹。

1

4、各种精细器械功能完好，清洁无损坏。

1

5、各种管腔类通畅，腔内外无污迹。

1

其它

1、严格执行消毒隔离原则及各操作流程。

1

2、物品按其性质分类清洗，不得损坏各种器械及物品功能。

1

3、清洗消毒机过程检测记录齐全完整，操作者签名。

1

项目及要求

满分

扣分

消

毒

员

工

作

运行质量

1、消毒员具有省、市颁发压力容器操作上岗证方可上岗。

1

2、每日空锅进行B-D试验，试验不合格及时通知设备维修组人员维修试验合格后方可使用。

1

3、检查水、电、汽压是否符合灭菌要求。

1

4、装锅时按物品种类进行，金属类放下面、敷料类放上面，包与包之间间隙大于2.5cm，装量大于10%，小于90%。

1

5、关锅、启动灭菌程序、灭菌过程严禁脱离岗位，严密观察灭菌压力，温度变化，出现异常立即关闭电源，并及时报告护士长，通知设备维修查找原因。

1

6、物品灭菌完毕，检查所灭菌物品是否符合灭菌要求（批量监测PCD合格），达到灭菌要求的物品，方可进入无菌存放间，若不符合灭菌要求，及时报告护士长查找原因，重新灭菌。

1

7、每锅物理、化学、PCD监测并记录，每周进行生物监测，对新灭菌和经大修后灭菌器均须进行生物监测，合格后方可使用，每月对灭菌物品抽样进行细菌试验有记录，低温灭菌每锅次做生物监测。

1

终

末质

量

1、定时进行灭菌器的保养和维修并记录。

1

2、所有灭菌后物品必须达到100%无菌。

1

3、灭菌植入性器械必须做生物监测，合格后方可放行。

1

4、保持灭菌器的灭菌性能，并保证安全操作。

新灭菌器及大修后须进行3次生物监测，3次BD试验，合格后方可使用。

1

其它

1、负责灭菌器内外的清洁工作。

1

2、做好物理、化学及PCD监测记录。

1

项目及要求

满分

扣分

无

菌

室

工

作

运

行质

量

1、无菌室值班人员须衣帽整齐、戴口罩，手部洁净，进无菌室更换工作鞋，每日用500ml/L有效氯擦拭桌面、台面、无菌柜内外及地面每日2次。

1

2、工作时间认真负责，仔细检查物品、质量及时间，做到收发一致，以防差错。

1

3、发放物品时，须遵守先远期、后近期原则发放，严禁发出过期物品，每日与消毒员共同检查过期物品，进行重新灭菌。

1

4、无菌室内物品疑有污染者，均需重新处理灭菌方可入室发出。

1

5、室内保持清洁、台面及地面无尘埃，定时通风换气，保持干燥。

1

终

末质量

1、无菌物品要有入室登记，严格控制有效期内发放。

认真统计灭菌物品的数量、名称、锅号、锅次，严格执行追溯制度。

1

2、无菌物品规范放置，近、远期标志明确。

1

3、每日挑选过期物品，并更换包内刀片、缝合针线及老化胶带。

1

4、室内卫生符合要求、无菌柜、台面及地面无尘埃。

1

其它

1、认真做好查对制度。

1

2、严格遵守无菌技术操作原则。

1

项目及要求

满分

扣分

一

次

性

用

品

管

理

运

行质

量

1、一次性医疗用品由专人管理。

1

2、入库前检查检验合格证，外包装应标记清楚，没有污渍，水渍、霉变、包装无破损，无变形等。

1

3、入库时检查并记录入库日期，产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、拆除外包装后方可进入无菌间。

1

4、发现不合格的产品立即停止发放和使用，并通知相关部门。

1

5、一次性物品大小包装必须有生产日期，失效日期。

1

6、一次性物品不得重复使用。

1

终

末质

量

1、在使用过程中，及时听取使用方意见，根据具体的情况进行分析，属产品质量问题者及时上报并停止使用追查原因。

1

2、一次性医用品置于货架上，摆放有序，定期盘点，并记录。

1

3、及时补充货源，不得影响临床使用。

1

其它

1、一次性医用品库房干净、整洁、物品按日期摆放，库房内不得有过期物品。

1

2、定时通风。

1

项目及要求

满分

扣分

消

毒

供

应

各

种

检

测

运

行质

量

1、无菌物品每月一次细菌试验。

1

2、每日灭菌前空锅B—D试验。

1

3、无菌物品有灭菌标志。

1

4、每锅批量（PCD）监测、物理监测、化学监测。

1

5、每周对灭菌器进行生物监测，低温灭菌器每批生物监测。

1

6、对无菌区、清洁区空气、物表及工作人员手、灭菌后物品、使用中消毒液进行细菌培养。

1

7、使用中消毒液每日浓度监测，每周记录二次。

1

终

末质

量

1、无菌物品细菌试验阴性、有记录。

1

2、每日空锅B—D试验合格。

1

3、无菌包内有132℃指示卡，灭菌变黑色，表示灭菌合格，外有

指示标签变黑色为灭菌后标志。

1

4、每锅PCD监测、物理监测、化学监测合格。

1

5、灭菌器性能生物监测合格。

1

6、无菌区、清洁区空气、物表、工作人员手、使用中消毒液细菌培养，细菌数不得超过规定标准，且无致病菌。

1

7、使用中消毒液浓度符合规定要求，每周有记录。

1

其它

1、按时做好各种监测。

1

2、监测指数出现异常有原因分析及纠正措施，改正结果。

1

项目及要求

满分

扣分

检

查

包

装

区

运

行质

量

1、衣帽整齐、戴口罩、清洁洗手、操作前擦拭消毒台面及地面。

1

2、准备好各种型号包单及其他打包用品。

1

3、清点临床各科及手术器械、物品数量与去污区人员核对。

1

4、检查器械、物品的清洗质量、洁度、器械功能及是否完好，不合格者退回去污区，重新清洗。

1

5、根据灭菌要求选择使用合适的包装材料，手术包单不少于四层，一般治疗包不少于二层，干净、无破痕，尺寸规范。

1

6、按照治疗、手术目的要求，备齐各种器械和物品，规范打包。

1

终

末质

量

1、准备用物齐全，操作台无杂物、干净整齐。

1

2、包装物品齐全、各种物品清洁、无破痕、器械性能良好，包布干净，无破损、无发黄、包单及敷料清洁尺寸规范、包内有132℃指示卡。

包外有指示标签，有品名、灭菌日期，失效日期及责任人代号。

1

3、各种穿剌针配套、锐利、通畅、清洁。

1

4、器械类关节灵活、功能良好、无锈迹、剪刀锐利、刀片一用一换。

器械包小于7㎏，布类包小于5㎏，体积小于30×30

×50㎝。

1

5、一次性塑封严密完整，塑封边宽度大于6mm，锐器加保护套。

1

6、包内物品、器械齐全，功能完好，不得影响临床手术治疗。

1

其它

1、操作期间，注意力集中，防差错。

1

2、每日操作前后清洁地面及台面，擦拭操作台，并记录。

1

反馈及整改情况：

检验科医院感染

管理工作检查用表

检查时间：

201年月日

项目及要求

满分

扣分

100

1、科室医院感染管理

A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。

B、有院感自查、手卫生检查及整改记录。

10

2、消毒灭菌效果监测

A、紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记录。

新灯管、每半年及每1000小时进行一次照射强度监测，有记录。

B、含氯消毒液浓度及特殊消毒皆有记录。

C、科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格者进行重新消毒监测。

10

3、医院感染及传染病防控知识培训

全科50%以上的人员参加过全院相关培训。

10

4、医院感染相关知识考核

答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。

10

5、手卫生达标

包括洗手、卫生手消毒。

10

6、消毒隔离与无菌操作

A、止血带一人一用一消毒。

B、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。

C、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。

D、医护人员严格执行无菌技术操作。

10

项目及要求

满分

扣分

7、一次性使用无菌医疗用品管理

A、一人一针一管执行率100%。

B、一次性采血器、采样容器用后规范处置。

C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。

D、医疗废物按规范分类收集，废物、废水、菌种、毒株规范处置。

10

8、工作区域管理

A、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，过期重新灭菌。

B、碘伏、酒精的容器按时灭菌。

C、拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。

10

9、微生物监测

A、每季度、年向临床公布药敏试验统计分析及细菌耐药情况，为合理用药提供充分支持。

B、积极开展新项目，发现我院从未出现的病原微生物应立即报告院感办采取相应措施。

10

10、职业暴露管理

A、工作人员知晓职业防护措施，定期体检并预防接种有抗体。

B、配备足够并正确穿戴防护用品。

10

反馈及整改情况：

临床科室医院感染

管理工作检查用表

被查科室：

检查时间：

201年月日

项目及要求

满分

扣分

100

1、科室医院感染管理

A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。

B、医院感染病历登记本逐月登记、分析、总结，无漏报。

C、有院感自查、手卫生检查及整改记录。

10

2、消毒灭菌效果监测

A、紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记录。

新灯管、每半年及每1000小时进行一次照射强度监测，有记录。

B、含氯消毒液浓度、床单元消毒机皆有记录。

C、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格者进行重新消毒监测。

10

3、医院感染及传染病防控知识培训

全科50%以上的人员参加过全院相关培训。

5

4、医院感染相关知识考核

答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。

5

5、手卫生达标

包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。

5

6、消毒隔离与无菌操作

A、氧气湿化瓶系统、雾化器、暖箱、兰光箱、湿化器等器材每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。

B、湿化液应为无菌蒸馏水。

C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。

D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。

E、腋下体温表、止血带等反复使用物品一人一用一消毒或灭菌。

数量满足现住患者需求。

F、医护人员严格执行无菌技术操作。

15

项目及要求

满分

扣分

7、一次性使用无菌医疗用品管理

A、一人一针一管执行率100%。

B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%。

C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。

D、医疗废物按规范分类收集。

10

8、病房管理

A、患者安置原则应符合感染病人与非感染病人分开、同类感染病人相对集中、特殊感染病人单独安置。

B、拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。

C、HBV、HCV（+）者按消毒隔离原则，病历牌及床头卡有隔离标记。

10

9、治疗室、处置室、换药室、注射室管理

A、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，过期重新灭菌。

B、碘伏酒精等消毒液容器、无菌持物钳、无菌贮槽按时更换灭菌。

10

10、耐药菌管理

按照《医院隔离技术规范》执行隔离、抗生素使用。

10

11、抗菌药物合理使用

A、预防用药规范。

B、治疗性使用抗菌药物的微生物送检与根据药敏使用抗生素较规范。

10

反馈及整改情况：