产力异常.docx
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产力异常
产力异常
定义:
是指将胎儿及附属物从子宫内排除的力量称产力。
主要是子宫收缩力,在进入第二产程后还包括有腹肌及膈肌的收缩力。
如果子宫收缩强度或者频率过强或过弱都称子宫收缩力异常,简称产力异常。
正常分娩宫缩特点:
对称性,节律性,极性及缩复性。
2腹壁肌收缩力
产力3肛提肌收缩力是分娩的主要动力
1子宫肌收缩力(宫缩)是分娩的主要组成部分
贯穿分娩的全过程
而影响分娩的主要因素为产力,产道,胎儿及精神心理因素,这些因素在分娩过程中是相互影响。
任何一个或一以上的因素之间相互不能适应,而使分娩受到阻碍,称异常分娩,奕称难产。
原发性
协调性(低张力)
子宫收缩乏力继发性
不协调性(高张力)
急产(无阻力)
协调性
病理性缩复环(有阻力时)
子宫收缩过强
强直性宫缩(全部宫肌收缩)
不协调性
痉挛性缩复环(部分宫肌收缩)
一、子宫收缩乏力
(一)原因:
1头盆不称或胎位异常
2子宫因素:
双胎.羊水过多.巨大胎儿.子宫肌瘤.子宫畸形.多胎.经产妇子宫肌纤维变性,曾有慢性子宫感染
3精神因素:
多见初产妇,尤其高令初产,对分娩顾虑大,精神过度紧张,导致大脑皮层功能发生紊乱,临产后进食少,甚至呕吐,体力消耗大。
4内分泌失调;临产后,体内雌H。
P。
PG。
乙酰胆碱等分泌不足,孕H下降缓慢,子宫敏感性减低,影响子宫肌肉收缩。
5药物影响:
如镇静剂,镇痛剂,宫缩抑制剂
6体质因素:
单纯肥胖或一些特殊体质,营养不良,贫血,慢性疾病。
7其他:
如第一产程后期过早使用腹压,膀胱充盈等。
(二)临床表现及诊断:
宫缩乏力分两种类型:
1原发性:
指产程开始就出现宫缩无力,宫口不能如
期扩张,胎先露不能如期下降,导致产程延长。
2继发性:
指产程开始时宫缩正常,当产程进展到某阶段(多在活跃期或第二产程),宫缩转弱,产程进展慢,甚至停滞。
协调性与不协调性宫缩乏力的鉴别;
低张性高张性
发生率约占分娩4%1%
发生时间宫颈扩张加速期多见潜伏期多见
临床特点无痛(宫缩间歇宫肌松有痛(宫缩间歇
弛)宫肌张力仍高)
胎儿窘迫出现晚出现早
镇静效果不明显明显
Pitocin效果良好不佳(宫缩未恢复
协调前禁用)
宫缩乏力临床表现分类:
1。
潜伏期延长:
从有正规宫缩开始至宫口开至3Cm。
初产8h,最大时限16h,反之则称潜伏期延长。
2。
活跃期延长:
宫口开3Cm至开全称活跃期,初产4h,
最大时限8h,反之称活跃期延长。
3。
活跃期停滞:
进入活跃期后,宫口不再继续扩张达2h。
4。
第二产程延长:
初产妇宫口开全2H,经产妇1H,尚
未分娩。
5第二产程停滞:
宫口开全1H胎头下降无进展。
6胎头下降延缓:
活跃晚期至宫口开910Cm,胎头下降
不足1Cm/1h。
7胎头下降停滞:
有正规宫缩,产程进展至活跃期,胎头停留在原处不降达1H。
以上七种宫缩乏力的表现可单独存在,也可并存。
总产程超过24H称滞产。
(三)对母儿的影响
1对产妇的影响:
产程延长,体力消耗,乏力,肠胀气,排尿困难,影响宫缩,严重者脱水,酸中毒,低钾血症;第二产程延长,膀胱受压,组织缺血水肿坏死,形成尿瘘。
产后出血,产褥感染等。
2对胎儿影响:
协调性宫缩乏力,易造成胎头在宫腔内旋转异常致难产:
不协调性宫缩乏力,致胎儿窘迫,胎死宫内,新生儿室息死亡。
(四)处理
1协调性宫缩乏力:
第一产程适当镇静,进入活跃期行人工破膜,加强宫缩。
第二产程,如胎头双顶径达“0”以下,加强宫缩后等待自然分娩或助产,若胎头未入盆可行CS。
2不协调性宫缩乏力:
原则:
调节宫缩,恢复宫缩的节律性,对称性和极性,可注射度冷丁或吗啡
二宫缩过强:
(一)协调性宫缩过强:
指宫缩的节律性,对称性,极性均正常,仅宫缩力过强,产道无阻力,在短时间结束分娩,总产程不足3H,称急产。
经产妇多见。
1对母体的危害;软产道裂伤,产后出血,产褥感染。
2对胎儿的危害:
宫内缺氧,胎几窘迫,胎死宫内,新生儿室息或死亡,新生儿颅内出血等。
处理:
有急产史的应提前住院待产,临产后不宜灌肠,提前做好接产及抢救新生儿的准备,产后仔细检查软产道。
(二)不协调性宫缩过强;指宫颈内口以上部分的子宫肌层出现痉孪性,强直性收缩。
产妇表现烦燥不安,持续性腹痛拒按,胎体触及不清,胎心听不清,有的出现病理性缩腹环,血尿,先兆子宫破裂等现象。
处理应及时抑制宫缩,如25%MgSO20Ml+5%G40Ml,如有梗阻性因素,应立即行CS。
子宫痉孪性缩窄环:
指子宫壁某部肌肉痉孪性不协调收缩形成的环状狭窄,称痉孪性缩窄环。
此环多在子宫上下段交界处,产妇表现为持续性腹痛烦燥不安,宫口扩张缓慢,胎先露下降停滞,胎心时快时慢,下腹部可出现一缩窄环,但此环不随宫缩上什。
处理:
应停止一切阴道操作,停用Pitocin,消除异常宫缩,可注射解痉药物,如:
Dolantin,Atropin,MgSO,待痉孪性狭窄环放松后,可等待自燃分娩或阴道助产,如经过处理此环不放松,可行CS。
禁用Pitocin。
产道异常
产道分骨(骨盆)及软产道(子宫下段,子宫颈,阴道及外阴)两部分,是胎儿经阴道娩出的通道。
产道异常可使胎儿娩出受阻,临床上以骨产道异常为多见。
骨盆狭窄;骨盆径线过短或形态异常,使骨盆小于胎先露部可通过的限度。
阻碍先露部下降,影响产程顺利进展称骨盆狭窄。
骨产道异常
一骨盆狭窄分级;
1级;临界性狭窄即骨盆各径线都处于临界值,骶耻外径
18Cm,入口前后径10Cm;临床上需严密观察产程的进展,大多数可自然分娩。
2级;相对性狭窄骶耻外径16.5一17.5Cm,入口前后径
8.5一9.5Cm,此类病例需经过一定时间试产后才能决定是否能经阴道分娩。
3级;绝对性狭窄骶耻外径16.0Cm,入口前后径8.0Cm,无阴道分娩的可能,必须CS。
二骨盆狭窄的类型:
1单纯扁平骨盆:
骨盆入口呈横椭圆形,骶岬向前突出,骨盆入口前后径短.横径正常。
2漏斗形骨盆;称男人性骨盆,两侧骨盆壁向内倾斜,形状似漏斗得名。
骨盆入口各径线值正常,中骨盆及出口平面狭窄,双侧坐骨棘突,坐骨棘间径及坐骨结节间径缩短,耻骨弓角度小于90度,坐骨结节间径与出口后矢状径之和小于15CM。
3均小骨盆:
形状如正常女型,但各径线均比正常骨盆小于2CM以上。
4类人猿型骨盆:
骨盆入口.中骨盆及骨盆出口的横径均缩短,前后径稍长,坐骨切迹宽。
5畸形骨盆:
常见骨软化症,倾斜骨盆。
三骨盆异常的诊断:
1病史:
幼年时有无佝偻病,小儿麻痹症,脊柱或髋关节结核史,外伤等。
2一般检查;测身高在1.45米以下,应警惕均小骨盆,观察体型,步态,米氏菱形窝是否对称。
3腹部检查:
(1)腹形,悬垂腹,尖腹。
(2)估计胎儿大小,测宫高腹围,四步诊检查,B超。
(3)胎位:
异常胎位如臀先露,肩先露。
(4)估计头盆关系:
4骨盆测量:
(1)外测:
骨盆各径线小于正常值2CM,或以上为均小骨盆,骶耻外径小于18CM为扁平骨盆;坐骨结节间径小于8CM,耻骨弓角度小于90度为漏斗骨盆。
(2)骨盆内测量;
a对角径:
从耻骨联合下缘到骶岬的距离,正常值为
12.5一13CM,减1.5等于骨盆入口平面前后径,又称真结合径,如对角径小于11.5CM骶岬突为入口平面狭窄多属扁平骨盆。
b肛诊:
主要了解骨盆后半部分,骶尾关节活动度,骶骨前面弯度,坐骨棘间径(正常10CM),坐骨切迹宽度(正常可容2一3横指)。
(3)骨盆倾斜度:
(4)X一摄片(必要时用)
四骨盆狭窄对母儿的影响:
1入口平面狭窄,多发生胎位异常,宫缩乏力,产程延长或停滞。
2中骨盆狭窄影响胎头内旋转,易发生持续性枕横位或枕后位。
3胎头长时间嵌顿于产道内,压迫软组织引起局部缺血,水肿,坏死,脱落,产后形成膀胱或直肠阴道瘘。
4胎膜早破及手术助产增加感染机会;
5严重的梗阻性难产,如不及时处理可致先兆子宫破裂甚至破裂,危及产妇生命。
6头盆不称易发生胎膜早破,脐带脱垂,胎儿窘迫,甚至胎死宫内。
7胎头长时间受压缺血缺氧,易发生颅内出血。
8产道狭窄,手术助产机会多,易发生新生儿产伤及感染。
五骨盆狭窄分娩时的处理:
原则:
明确骨盆狭窄的类别和程度,了解胎位,胎儿大小,胎心,宫缩强弱,宫口扩张程度,破膜与否,结合孕妇年令,产次,既往分娩史综合分析判断,决定分娩方式。
1明显的头盆不称(绝对性骨狭)骶耻外径小于16CM,足月活胎不能入盆,胎头跨耻征明显(+),不能经阴道分娩,应行CS。
2轻度头盆不称(相对性骨狭):
骶耻外径16.5一17.5CM,骨盆入口前后径8.5一9.5CM,胎头跨耻征+-,足月活胎体重小于3000G,胎心正常,可考虑试产。
如胎膜破裂,正规的宫缩到活跃期,胎头未下降也可考虑CS。
3中骨盆狭窄;胎头在中骨盆平面应完成俯屈及内旋转动作,如中骨盆狭窄影响胎头在内旋转,临床上多表现活跃期或第二产程延长或停滞,如出现持续性枕横或枕后位,大多需徒手转正胎头,或阴道助产,甚至需CS。
4骨盆出口狭窄;出口是骨产道最低部位,如怀疑有出口狭小,应于临产前对胎儿大小,头盆关系,仔细的作出估计,决定能否经阴道分娩。
临床常用出口横径与后矢状径,之和来估计出口大小,如两者相加之和大于15CM,足月胎儿一般不能经阴道娩出。
软产道异常(包括子宫下段宫颈阴道及外阴)
外阴:
瘢痕,坚韧,水肿
阴道:
横膈,疤痕性狭窄,肿瘤,尖锐湿疣
宫颈;肌瘤,瘢痕,坚韧,水肿,宫颈癌等
子宫下段:
畸形,脱垂,下段的肌瘤,卵巢肿瘤,蒂长的浆膜下肌瘤,可阻塞产道。
胎位异常(胎儿异常)
胎儿异常在难产中占有相当重要的位置,包括胎位异常及胎儿发育异常。
胎位异常除正常的枕前位以外,余均为异常胎位,大约占10%,其中胎头位置异常具多。
胎头俯屈不良不同程度仰伸的面先露,额先露,高直前后位,前不均倾等,约占6一7%,胎位异常臀先露占3一4%。
肩先露极少见,此外还有复合先露。
胎儿发育异常多见巨大胎儿或胎儿畸形。
一持续性枕后位及枕横位
(一)定义:
在分娩过程中,胎头以枕后位或枕横位衔接,胎头枕部持续位于母体骨盆后或侧方,在下降过程中,分娩后期胎头枕部持续不能转向前方,直至分娩后期仍然位于母体骨盆的后方或侧方,直至分娩发生困难称一。
(二)原因:
1骨盆形态异常:
(1)漏斗型
(2)类人猿型由于骨盆入口平面前半部较狭窄,不适合胎头枕部衔接,后半部较宽,胎头容易以枕后或枕横位衔接,这类骨盆伴有中骨盆平面及骨盆出口平面狭窄,影响胎头在中骨盆平面向前旋转。
(3)头盆不称
2胎头俯屈不良
3宫缩乏力影响胎头下降.俯屈及内旋转
4子宫内外环境的影响:
胎盆位于子宫前壁,前壁肌瘤,膀胱充盈。
(三)对母体胎儿的影响:
1对母体影响:
产程长,产妇疲乏,手术助产机会增加,CS时下段横切口容易裂伤,阴道压迫时间长,组织坏死,脱落,形成生殖道瘘。
产程长增加产后出血或感然的机会。
2对胎儿影响:
产程长胎窘机会多,新生儿产伤及新生儿死亡率高。
(四)诊断
1产程特点:
胎头常于临产后衔接,如有头盆不称可不衔接,活跃早期宫颈扩张停滞,先露不能紧贴宫颈,产妇过早用腹压,宫颈易水肿。
2腹部体征:
在腹部侧方或腹前壁可触到肢体。
3阴道检查:
(1)了解胎头入盆的程度,产瘤大小
(2)了解矢状缝及大小囟门,如触不清可借助胎儿耳郭及耳屏方向判定胎位。
(3)了解骨盆(中骨盆及出口平面)
(五)处理:
首先确定有否头盆不称,有否试产机会。
1第一产程;
(1)潜伏期:
应耐心等待,严密观察产程进展,积极治疗,并可适当用镇静剂,如宫缩欠佳,可用Pitocinivdrip
(2)活跃期:
极积处理不易久等。
应有经验的医生考虑分娩方式(自然分娩.阴道助产.CS)。
2第二产程:
有经验的医生行阴道检查,决定分娩方式。
3第三产程;观察子宫复旧,仔细检察软产道是否裂伤,以防止产后大出血,对新生儿应重点监护。
二胎头高直位SincipitalPresentation
(一)定义:
胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口,其矢状缝与骨盆入口前后径一致,称一。
胎头枕骨靠近耻骨联合为高直前位,胎头枕骨靠近骶骨为高直后位。
(二)病因
1骨盆入口平面狭窄
2胎头的特殊形状如扁形头
3腹直肌分离腹壁松弛
(三)临床表现及诊断
1胎头不衔接或不下降
2宫颈扩张缓慢,每H宫口开大小于1CM或无进展
3产程延长
4腹部检查
5阴道检查:
胎头水肿,产瘤大小与宫口大小一致
6B超
(四)处理
高直前位如产力好,骨盆正常,胎儿不大可试产。
高直后位一般经阴道分娩困难,一但确诊应考虑CS。
三胎头前不均倾Anteriorasynelitism
(一)定义枕横位的胎头,矢状缝与骨盆入口横径一致,但以前顶骨先入盆,称一。
(二)病因
1头盆不称
2骨盆狭窄如扁平骨盆
3骨盆倾斜度大腹部极为松弛
(三)临床表现
1胎头迟迟不能入盆
2胎膜早破
3宫颈扩张缓慢或停滞
4产前尿储留
5宫颈水肿
6胎头水肿
7腹部检查
8阴查
(三)处理;当确诊为前不均倾,除个别胎儿小,骨盆正常,宫缩强,可行试产,否则行CS。
四面先露Facepresentation
分娩过程中胎头极度仰伸,使枕部靠近胎背,以面为先露时,称一。
面先露以颏为指示点,因此有6种方位,颏左前.横.后,颏右前.横.后。
诊断:
B超,阴道检查
处理:
颏前位,如产力强,胎儿小,可自然分娩。
颏后位,不能经阴道分娩,应CS。
五臀先露Breechpresentation
(一):
臀先露以骶骨为指示点统称臀位。
是胎位异常中最常见的一种,在孕30周前胎儿是臀位不应视为异常,可自然回转成头位。
(二)原因:
1胎儿在宫腔内活动范围大,如羊水过多,经产妇腹壁松,胎儿在宫腔内自由活动而形成臀先露。
2胎儿在宫腔活动范围受限,如骨盆狭窄,子宫畸形,双,胎,羊水过多等。
3胎头下降受阻,前置胎盘,肿瘤阻塞盆腔等。
(三)分类;根据下肢所取的姿势分为:
1单臀先露2全臀或混合臀先露
3足先露(单.双足)4膝先露
(四)诊断
1腹部四步诊2肛查
3阴查4B超
(五)分娩方式:
自然分娩臀位部分助产臀位全牵引,
CS。
(六)臀位阴道分娩的要领:
臀位接生关键在于堵,堵到宫口开全,堵到阴道充分扩张,堵到堵不住时助产。
(七)并发症
1早产
2胎膜早破与脐带脱垂
3胎儿室息与新生儿室息
4新生儿产伤(颅内出血,骨折,臂丛N损伤,髋关节脱位)
(八)处理
孕30W后有的臀位未自然转成头位,可采取以下几种方法:
1艾灸至阴穴,每日1一2次,每次15分钟,5次为一疗程。
2胸膝卧位,每日二次,每次15分钟,连做一周。
3外倒转术
请注意2,3,种方法脐带绕颈禁用
4臀位分娩方式的选择
(1)择期CS
(2)阴道分娩。
臀位助产术注意的要领:
(1)旋转胎体法
(2)上肢滑脱助产法(3)胎头助娩法
六肩先露Transverselie(横位)
(一)定义胎体横卧于骨盆入口上,先露部为肩,称肩先露。
横位是不利于分娩的胎位,除死胎或早产儿胎儿小,胎体可折叠而自然娩出外,足月活胎不可能自然娩出,临产后不及时处理,易发生子宫破裂,危及母儿生命。
(二)诊断
1临床表现2腹部检查3阴查或肛查4B超
(三)临床特点:
横位先露部为肩,对子宫下段及宫口贴合不均匀,易发生胎膜早破及宫缩乏力,胎膜破后羊水流出,胎儿上肢及脐带易脱垂,导致胎儿窘迫,胎死宫内。
临产后,宫缩逐渐增强,迫使胎肩及腹下降,肩腹及胸廓的一小部分被挤入盆腔内,上肢脱出道口外,但胎头及臀部被横于骨盆入口上方,形成所谓嵌顿性横位或忽略性横位。
(四)处理
1妊娠期:
孕后期发现横位,应及时纠正,可试行外倒转,也可胸膝卧位,艾灸至阴穴,转胎失败应提前住院适当时机CS。
2分娩期根据胎产次,胎儿大小,胎儿是否存活,宫颈扩张程度,胎膜是否破裂,有无并发症等,决定分娩方式。
(1)足月活胎,伴有产科指征,应与临产前CS。
(2)初产妇,足月活胎,应行CS。
(3)经产妇,足月活胎,也可行CS。
(4)出现先兆子宫破裂,无论胎儿死活,应行CS。
(5)胎儿已死,无先兆子宫破裂,可在全麻下行内倒转术。
或碎胎术
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