放射工作人员证.docx
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放射工作人员证.docx
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放射工作人员证
放射工作人员证
申请书
申请单位(盖章):
XXXX
申请日期:
XX年XX月XX日
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断,射线装置安装、维修、工业探伤等;
二、每名申请人员的一寸近期免冠彩色相片背面注明单位和姓名。
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸,逐页加盖公章;凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印,内容应完整、准确,字迹工整清晰;申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同,使用A4纸打印,不要自行更改。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致,不得前后矛盾,并应按顺序排列。
单位名称
XX
法定
代表人
张三
单位地址
XX区XX路XX号
负责人
/业主
张三
联系方式
固定电话
XXXXX
联系人
李四
移动电话
XXXXX
放射工作项目
XXXXXX
邮编
XXXXX
职工人数
XX
放射工作人员数
XX
医疗机构许可证号
XXXXXXXX
申请许可项目:
放射工作人员证
附申报材料:
(请在所提供材料前的□内打“√”)
□1.身份证复印件(复印件)□页
□2.放射工作人员上岗前放射防护和有关法律知识培训合格证明(复印件)□页
□3.放射工作人员近期免冠2寸半身彩色照片一张□张
□4.放射工作人员职业健康体检资料□份
□5.放射工作人员个人剂量监测资料□份
□6.放射工作人员执业资格证明□份
□7.授权委托书及被委托人身份证复印件(申请人非法定代表人和负责人时提供)□页
附申报材料共件页
承诺书
本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法,符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。
如有不实之处或侵权行为,本单位愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申请单位(签章):
法定代表人/负责人/业主(签名):
XXXXXXXX年XX月XX日
申请人员基本情况一览表
姓名
性别
出生年月日
身份证号
工作科室
工作岗位
照射种类代码
从事放射工作时间
李四
男
XX年XX月XX日
XXXX
XX
XX
3A
2年
授权委托书
兹授权委托李四(身份证号码:
XXXXXXXXXX)代表我单位(本人)全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。
本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。
委托单位(签章):
XX
委托人(签名):
张三
被委托人(签名):
李四
XXXX年XX月XX日
放射工作人员证
申请书
申请单位(盖章):
申请日期:
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断,射线装置安装、维修、工业探伤等;
二、每名申请人员的一寸近期免冠彩色相片背面注明单位和姓名。
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸,逐页加盖公章;凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印,内容应完整、准确,字迹工整清晰;申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同,使用A4纸打印,不要自行更改。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致,不得前后矛盾,并应按顺序排列。
单位名称
江门市XXXXX医院
法定
代表人
张三
单位地址
江门市蓬江区XXX路XX号
负责人
/业主
李四
联系方式
固定电话
XXXXXXX
联系人
李四
移动电话
XXXXXXXXXXX
放射工作项目
XXXXX
邮编
职工人数
XX
放射工作人员数
XX
医疗机构许可证号
XXXXXXXX
申请许可项目:
放射工作人员证
附申报材料:
(请在所提供材料前的□内打“√”)
□1.身份证复印件(复印件)
页
□2.放射工作人员上岗前放射防护和有关法律知识培训合格证明(复印件)
页
□3.放射工作人员近期免冠2寸半身彩色照片一张
张
□4.放射工作人员职业健康体检资料
份
□5.放射工作人员个人剂量监测资料
份
□6.放射工作人员执业资格证明
份
□7.授权委托书及被委托人身份证复印件(申请人非法定代表人和负责人时提供)
页
附申报材料共X件X页
承诺书
本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法,符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。
如有不实之处或侵权行为,本单位愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申请单位(签章):
XXXXXXXX
法定代表人/负责人/业主(签名):
XXXXXXX年XX月XX日
申请人员基本情况一览表
姓名
性别
出生年月日
身份证号
工作科室
工作岗位
照射种类代码
从事放射工作时间
XXX
女
XXXX-XX-XX
XXXXXXXXXXXX
XX
XXX
2F
XXXX-XX
XXX
男
XXXX-XX-XX
XXXXXXXXXXXX
XX
XXX
2F
XXXX-XX
授权委托书
兹授权委托张三三(身份证号码:
XXXXXXXXXXXXXXX)代表我单位(本人)全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。
本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。
委托单位(签章):
XXXXXX
委托人(签名):
XXX
被委托人(签名):
XXX
XXXX年XX月XX日
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 放射 工作人员
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