科室医疗质量与安全管理小组活动的模板.docx
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科室医疗质量与安全管理小组活动的模板.docx
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科室医疗质量与安全管理小组活动的模板
XX县第一人民医院
20xx年x月医疗质量与安全管理小组活动反馈
时间:
XXXX年XX月XX日
地点:
XXX办公室
科室:
XXX
主持人:
XXX
参加人员:
XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX(每月打印纸质版,参会人员手写签字后存入科室质量与安全管理小组活动记录本)
检查内容:
1.XXX年X月运行病历质量检查。
2.X月-X月科室质量与安全管理指标运行情况及分析。
3.其他科室重点质控内容。
当月质控活动反馈:
一、X月份运行病历质量检查:
(每个医疗组至少抽取2~3份运行病历或抽取科室内每位医师一份运行病历)存在问题:
原因分析:
(须结合问题,有针对性地开展原因分析,且思路清晰,条理清楚。
下同)
1.部分病历为转科医师所写,因本月刚换班,对本科疾病及诊疗不熟悉,故存在诊疗计划过简单;而上级医师未及时修改。
2.部分医师对病历及患方知情同意重视不够,致使多份病历缺患方签字。
3......
改进措施:
(须结合原因分析,有针对性地制订整改措施,措施具体可行,下同)
1.进一步加强三级医师负责制培训,进步强调三级医师负责制的重要性,加强各级医师的责任意识。
2.....
3......
二、科室质量与安全管理指标完成情况
科室可从医务部或信息中心获取本科室每月指标完成的数据,填入下表。
科室每季度从以下指标中最少选取2~3项指标进行分析,重点对红色字体,与本科室医疗质量密切相关或未达到目标值的指标进行分析。
三、X月-X月科室部分重点指标的分析。
以下是部分指标分析的模板,科室仅作参考。
1.平均住院日分析(各临床科室对平均住院日的分析,应充分结合医院制定的各科室平均住院日目标值,力争将科室平均住院日控制在目标值以内)
XX年1~4月平均住院日除1月份外均超全院水平,尤以近3个月明显,虽有下降趋势,但整体均超过10.5天。
其中4月份平均住院日最长,经分析:
4月共出院105人次,住院<10天者60人次;10~20天为30人次,20~30天为5人次,超30天为6人次。
原因分析:
(1)合并严重呼吸道感染、严重心血管疾病、多器官功能障碍,均因病情复杂严重,疗程相对较长,治疗难度较大,至住院时间延长。
(2)与医疗组管理有关,个别超长期住院病人严重拉大平均住院日。
(3).....
整改措施:
(1)......
(2)......
(3).....
2.住院超30天病人分析
xx年第一季度收治危重病人155人,住院超30天病人1人,所占比重7.09%。
如图6-19所示:
图6-19xx年1-3月住院超30天病人原发病情况
原因分析:
(1)病人病情危重,APACHII评分均在15分以上,均使用了呼吸机辅助通气。
(2)1、2月份是脑血管病的高发期,.....
(3).....
整改措施:
(1).....
(2).....
(3)......
3.抗生素相关分析(各临床科室对抗生素使用情况的分析,应充分结合医院对各科室抗生素使用率的指标设定,力争将使用率控制在既定目标之内)
xx年1~4月份我科抗生素使用率和使用强度均在目标值内,但较去年同期呈上升趋势。
针对数据抽检4月份病历检查抗生素使用情况。
存在问题:
4月份抗生素使用率为43.5%,抽查的病例中,11份有病原学检查或影像学支持,其中有3份存在抗生素使用不规范。
主
主要问题见表6-11。
原因分析:
1.用法欠规范:
个别临床医师在使用时,未充分按照药品的药代动力学、适应证、用法用量、注意事项、老年病人用药情况等内容,予以合理使用。
2.超剂量应用抗生素和适应证不当:
未根据肾功能水平调整剂....
3.....
整改措施:
1.加强科室抗生素规范使用的业务学习。
2.....
3.....
三、科室其他重点质控内容(科室可每月选取1~2项内容作为质控活动内容)
包括核心制度落实、急危重症病人的管理、围术期的管理、病人十大安全目标的落实、大额费用病人的管理、单病种、临床路径的管理等与科室医疗质量和专业密切相关的内容。
以临床路径管理举例如下:
1.检查结果
在4个月中4月份入径人数、完成人数最多,退出人数和变异人数最少。
其中存在变异的原因各不一致,分别为:
2月份:
5例因病情好转,提前出院;1例因XX原因,推迟出院;
3月份:
12例因病情好转,提前出院;6例因xx原因,推迟出院;
4月份:
12例因病情好转,提前出院;6例因xx原因,推迟出院;
5月份:
9例因病情好转,提前出院;6例因xx原因,推迟出院。
四个月中XX年5月份病人住院费用和药品费用最高。
2.原因分析:
1.综合分析以上四个月临床路径情况,病人入径人数四月份最多,二月份最少,其主要原因在于.....
2......
3.整改措施:
1......
2......
四、效果评价
1......
2.......
XX县第一人民医院·四川大学华西医院XX医院
20xx年x月医疗质量与安全管理小组活动反馈
时间:
XXXX年XX月XX日
地点:
XXX办公室
科室:
XXX
主持人:
XXX
参加人员:
XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX(每月打印纸质版,参会人员手写签字后存入科室质量与安全管理小组活动记录本)
检查内容:
1.2016/04运行病历书写检查分析及2016年3月医疗质量检查成绩分析。
2.2016年第一季度科室重点质量与安全管理指标完成情况及分析。
3.2016年3月院感情况总结分析。
检查方式及依据
1.根据《山东省病历书写规范》(2010年版)进行检查,结合医院网上通知我科病历质量检查回馈结果。
2.根据医院《抗菌药物临床应用管理规定(修订》、《缩短平均住院日暂行管理规定》
3.根据我科质量与安全指标完成情况。
检查内容、结果、分析、整改措施:
一、运行病历检查
(一)运行病历(每组抽取1~2份病历,抽查时间2016.04.14-2016.04.28)
1.优点:
本月我科病历在病历书写形式、内容方面较完善,无乙级病历出现,病历首页出现问题较少,病历内涵方面能够及时的体现化验结果以及医嘱变动。
2存在的问题:
在病历完善率方面有待于提高,病历签字此次检查发现有所改善,但在病历内涵方面有所下降,尤其是春节前后重病人多,病情复杂,因此需要密切观察病人病情,及时记录病情变化。
不能只处理,而没有病情的书面体现,希望医疗小组重视此方面问题。
(二)病案室病历质量情况反馈
1.存在的主要问题:
个别病历三级医师不符。
病历缺医师签名。
2.病案室反馈病历合格率以及完善情况。
(三)原因分析
1.病案室病例未完善率较上月升高,提示在病历送病案室前的终末质量控制末严格把关。
2.病历首页和电子病历中存在三级医师不符情况,需要各位医师尤其是平常书写病历较多的住院医师注意细节方面的问题。
(四)整改意见
目前从医疗质量、病案质量方面已经精确到各个医疗小组,请各位医疗小组组长和组员根据各组情况,积极整改,尤其是存在问题较多的小组,说明自我未严格把关,需要在下一步工作中加强重视。
二、2016年第一季度科室重点质量与安全管理指标完成情况及分析。
(一)抗生素指标的分析
近三个月科室抗生素使用率和抗生素使用强度超出医院规定的科室目标值,具体情况见图6-24、图6-25。
1.原因分析
(1)主要因素为本年度冬季气温偏低,雾霾天气居多,易发生呼吸系统感染,且糖尿病病人身体抵抗力差,为感染高发人群。
(2)部分病人应用头孢类抗生素频次为bid,应用欠规范。
2.整改措施
(1)加强病人的健康教育,预防呼吸道感染的发生。
(2)规范使用抗生素,头孢类抗生素按q12h应用能够更好地发挥其时效。
(二)平均住院日的分析
2016年1~3月我科平均住院除3月份略高于科室目标值,1~2月指标控制良好(图6-26)。
三、2016年3月院感情况分析及改进
1.医院感染质量检查问题:
2016年3月,医院感染管理科对我科室进行质量检查时发现以下问题:
(1)体温计消毒酒精液面过低,且更换不及时:
(2)速中手消毒时使用量与开启日期不符。
2.科室自查问题:
本月科室自查发现问题办公区域发现有口罩放置。
3.院感监测指标及改进趋势:
本月院感发生率较前明显降低,院感意识有所加强,
4.原因分析:
(1)体温计消毒酒精更换不及时。
(2)手消毒液利用少,日常查房手卫生不规范。
(3)对新一批实习、轮转人员的培训不到位。
5.整改措施:
根据上述问题,3月31日晨会中,XXX主任、XXX护士长将相关问题向大家作了通报,并提出以下整改措施:
(1)按照规定及时更换消毒酒精,责任到人,确保消毒合格;
(2)加强手卫生意识,立足日常工作,为病人与自身的健康负责;
(3)对新入人员进行相关培训,严格遵守相关规定。
6.持续改进情况:
针对上月我科室存在的锐器盒的使用未按规定放置于污物间使用;医疗垃圾处理不合规定,运送前应贴好标识;肥皂应用较频繁,未能及时悬挂,保持干燥等问题,督促相关人员进行了整改,问题已得到解决。
征求多数人员意见,仍保留肥皂,但应及时悬挂,保持肥皂干燥、洁净。
四、2016年3月份质量问题整改情况效果评价
1.本月份病历质量较上月有所改善,病历完善及时。
2.品管圈活动我科初步获得成效,并在2016年重新根据临床存在的问题拟定品管圈主题,为提高科室医疗质量继续实行品管圈活动。
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