7急5黄秀珍左肩锁关节脱位 头部外伤.docx
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7急5黄秀珍左肩锁关节脱位 头部外伤.docx
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7急5黄秀珍左肩锁关节脱位头部外伤
7急5黄秀珍左肩锁关节脱位头部外伤
首次病程记录2019-09-1019:
30患者黄秀珍,女,50岁,以车祸致左肩部肿痛、活动受限2小时为主诉,于2019-09-1019:
16,由门诊拟中医诊断:
左肩锁关节脱位(伤损筋骨)、头部外伤(血瘀气滞);西医诊断:
左肩锁关节脱位、头部外伤收住入院。
一、病例特点:
1、女性,50岁,有车祸史。
2、主要临床表现:
左肩部肿痛,左肩关节活动受限,伴头部肿痛。
3、既往病史:
既往体健,否认高血压,糖尿病史,否认药物及食物过敏史。
4、体格检查:
T:
36.2℃,P:
74次/分,R:
19次/分,BP:
129/78mmHg,神志清楚,痛苦面容,步行入院。
头部无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,熊猫眼征阴性,耳鼻未见液体流出,左颞顶部见局部软组织挫伤,创面轻微渗血,深及皮下,未见骨质外露。
左肩锁部肿胀明显,皮肤张力稍高,左肩部局部压痛明显,可及弹性固定感,未及骨擦感及异常活动,左搭肩试验阳性,左肩关节不敢主动活动,被动活动时疼痛加剧,左桡动脉搏动正常,左上肢肢端感觉及血运良好。
余肢体关节未见明显异常。
舌暗红、苔薄白、脉弦。
5、辅助检查:
X线片(386482-20190910)示:
左侧锁骨肩峰端向上方翘起,左侧肩锁关节间隙及喙锁间隙增宽,摄入诸骨骨质结构完整,未见明显骨折征像,左侧肩关节关系好。
CT(20190910-33127)示:
颅骨骨质完整,未见明显骨折;脑实质密度正常,未见异常密度影及占位病变。
脑室、脑池系统及脑沟的形态、大小和位置未见异常,中线结构居中。
左侧颞顶部颅骨外板外侧可见弧形软组织肿胀影。
颅骨骨质未见异常。
二、中医辨病辨证分析与类证鉴别四诊摘要:
女性,50岁,有车祸史,症见左肩部肿痛,左肩关节活动受限,伴头部肿痛,查体见左颞顶部见局部软组织挫伤,创面轻微渗血,深及皮下。
左肩锁部肿胀明显,左肩部局部压痛明显,可及弹性固定感,未及骨擦感及异常活动,左肩关节活动受限。
舌暗红、苔薄白、脉弦。
患者以车祸致左肩部肿痛、活动受限2小时为主诉入院,结合患者症状、体征及X片结果,属中医学脱位的范畴。
患者因不慎车祸致病,暴力作用于左肩部,导致局部筋伤,气血受损,血瘀气滞,不通则痛,故见疼痛;气伤痛,形伤肿,故见肿胀;筋为纲,筋受损,故见肩关节活动受限。
舌暗主瘀,脉弦主痛主瘀血。
患者有明显外伤史,查体左肩部可及弹性固定,影像学检查证实左肩锁关节脱位,可与单纯筋伤(血瘀气滞)相鉴别。
综观舌脉症,本病病位在气血筋骨,病性属实,证属伤损筋骨。
本病病势尚轻,病程尚短,如予以积极治疗,预后佳。
三、西医鉴别诊断及鉴别诊断患者以车祸致左肩部肿痛、活动受限2小时为主诉入院,查体:
左肩锁部肿胀明显,皮肤张力稍高,左肩部局部压痛明显,可及弹性固定感,未及骨擦感及异常活动,左肩关节活动受限,影像学检查示:
左肩锁关节脱位,颅骨骨质未见异常。
故诊断为左肩锁关节脱位、头部外伤。
鉴别诊断:
患者有明显外伤史,查体可及弹性固定,X线片证实左肩锁关节脱位,可与单纯肩锁部软组织损伤相鉴别。
四、初步诊断:
中医诊断:
左肩锁关节脱位伤损筋骨头部外伤血瘀气滞西医诊断:
左肩锁关节脱位头部外伤五、诊疗计划:
1、按骨科常规二级护理,普食。
2、完善三大常规、凝血四项、生化全套、乙肝、丙肝、梅毒、抗HIV1/2、常规心电图等各项必要辅助检查。
3、避风寒,慎起居,畅情志。
4、中医以实则泻之为治则,中药内治以活血化瘀消肿为主,予以中成药克炎肿口服。
5、予静滴甘露醇消肿、高乌甲素止痛、胞磷胆碱钠营养脑细胞,并注意神志呼吸情况,注意肢端感觉及血运情况。
6、予完善各项术前准备,拟择期行左肩锁关节脱位切开复位锁骨钩钢板螺钉内固定术,术前予头孢唑啉钠预防感染,术后予头孢唑啉钠预防感染、甘露醇静滴消肿等对症治疗,注意肢端感觉及血运情况,防止伤口感染,指导患肢积极行功能锻炼。
7、请上级医师指导下一步治疗。
2019-09-1109:
00陈夏平主治医师查房:
患者诉左肩部疼痛,无头晕头痛,无胸闷胸痛、呼吸困难,无肢体麻木等不适,纳寐可,小便自调,大便未解。
查体同前无补充。
辅助检查:
血常规示:
WBC8.1x109/L;Gran%76.7%;RBC3.31x1012/L;HGB59g/L;HCT20.6%;PLT437x109/L。
生化检查未见明显异常。
凝血四项未见明显异常。
HBsAg(-)、RPR(-)、抗HIV(-)。
心电图示:
窦性心律。
陈夏平主治医师详细询问病史,体检患者,并阅读X线片后,同意目前诊断,同时指示:
1、本患者为左肩锁关节脱位,锁骨远端向上方移位,肩锁关节间隙增宽,按肩锁关节损伤Tossy分型属III型,具有明确的手术指征,且患者年轻活动量较大,自诉无法忍受长时间的外固定,建议患者行切开复位锁骨钩钢板螺钉内固定术,使左肩锁关节脱位得到稳定固定,可早期行肩关节功能锻炼,避免保守治疗的并发症。
目前患者无左上肢疼痛麻木、活动受限等不适,可排除左臂丛神经损伤;患者无呼吸困难、胸闷胸痛、咳嗽气喘,可排除肋骨骨折损伤致血气胸等。
患者合并头部外伤,局部组织挫伤,无明显颅内损伤症状,但仍应注意神志呼吸情况,预防迟发性颅内出血等并发症。
目前予静滴消肿、营养脑细胞等对症处理,并注意肢端感觉及血运情况。
术前检查血色素偏低,患者无诉特殊不适,予复查血常规明确下一步治疗。
中医辨证:
患者因车祸致伤,暴力作用强大,致骨断筋伤,脉络受损,血不循常道,瘀滞于里,不通则痛,故见肿痛。
筋为纲,筋断则失去其束缚作用,故见功能活动受限。
舌暗主瘀,脉弦主痛。
综观舌脉症,本病病性属实,病位在气血筋骨,证属伤损筋骨,按损伤三期辨证属损伤早期,以中医实者泻之为治疗原则,内治予活血化瘀消肿,方选克炎肿口服。
病情继续观察。
2019-09-1209:
00吴成专副主任医师查房:
患者诉左肩部疼痛,无头晕头痛,无胸闷胸痛、呼吸困难,无肢体麻木等不适,纳寐可,小便自调,大便未解。
查体:
头部无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,耳鼻未见液体流出,左颞顶部见局部软组织挫伤,创面轻微渗血,深及皮下,未见骨质外露。
左肩锁部肿胀明显,皮肤张力高,左肩部局部压痛明显,可及弹性固定感,未及骨擦感及异常活动,左搭肩试验阳性,左肩关节不敢主动活动,肢端感觉及血运良好。
余肢体关节未见明显异常。
吴成专副主任医师详细询问病史,体检患者,并阅读X线片后,同意陈主治的诊疗方案,同时指出:
1、本患者为左肩锁关节脱位TossyIII型,对于肩锁关节脱位的手术指征为:
(1)、对于年轻活动量较大的患者,尤其是体力劳动者;
(2)、不能忍受长时间的外固定而又要求恢复正常外形;(3)、工作需要重复上举过头的动作;(4)、闭合复位时关节内有弹性,软组织妨碍复位,复位困难者。
2、对于该患者左肩锁关节脱位目前有以下治疗方法:
治疗方法
(1)保守治疗,即予行手法整复锁骨固定带固定,其优点是可避免手术的创伤,费用较低,缺点是固定时间较长,部分人不能忍受,手法复位后固定难,易出现再发脱位,且影响外观;手术治疗方法
(2)切开复位锁骨钩钢板螺钉内固定术:
优点是左肩锁关节脱位可以固定的较稳定,可早期行肩关节功能锻炼,但是需要剥离较多的骨膜,并且费用相对较高。
今向患者及其家属说明病情及治疗方案,其选择切开复位锁骨钩钢板螺钉内固定术。
今向患者及其家属说明病情及治疗方案,其表示考虑中。
患者合并头部外伤,目前无明显颅内损伤症状,但仍应注意神志呼吸情况,预防迟发性颅内出血等并发症。
继予静滴消肿、营养脑细胞等对症处理,并注意肢端感觉及血运情况。
中医辨证施治同前。
病情继续观察。
2019-09-1410:
00陈夏平主治医师查房:
患者一般情况良好,无诉不适,纳寐可,二便自解。
查体:
头部无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,左颞顶部创面轻微清洁干燥。
左肩锁部肿胀明显消退,皮肤张力稍高,左肩部局部压痛明显,可及弹性固定感,未及骨擦感及异常活动,左搭肩试验阳性,左肩关节不敢主动活动,肢端感觉及血运良好。
余肢体关节未见明显异常。
复查血常规示:
WBC3.7x109/L;Gran%59.6%;RBC3.41x1012/L;HGB61g/L;HCT21.5%;PLT388x109/L。
陈夏平主治医师查房后示:
复查血常规仍提示中度贫血,嘱患者加强进食营养,必要时予输血以纠正贫血。
向其讲明因术前血色素较低,术中加重出血,可能引起休克,建议待贫血纠正后再予手术,其表示理解并愿意承担手术风险,坚决要求明日手术治疗。
目前肿胀已明显消退,患者及家属要求手术治疗,暂拟明日行手术治疗。
继予静滴消肿、营养脑细胞等对症处理,并注意肢端感觉及血运情况。
中医辨证施治同前。
遵嘱完善术前准备。
2019-09-1415:
00术前小结患者黄秀珍,女,50岁,以车祸致左肩部肿痛、活动受限2小时为主诉入院。
入院查体:
颞顶部见局部软组织挫伤,创面轻微渗血,深及皮下,未见骨质外露。
左肩锁部肿胀明显,皮肤张力稍高,左肩部局部压痛明显,可及弹性固定感,未及骨擦感及异常活动,左搭肩试验阳性,左肩关节不敢主动活动,被动活动时疼痛加剧,左桡动脉搏动正常,左上肢肢端感觉及血运良好。
余肢体关节未见明显异常。
X片示:
左肩锁关节间隙较健侧增宽,锁骨远端向上方移位,锁骨骨皮质连续,余未见明显骨折征。
入院诊断:
左肩锁关节脱位、头部外伤。
入院后予完善术前检查,提示中度贫血,。
陈夏平主治医师及庄至坤住院总医师查房后,认为患者诊断明确,具有明显的手术指征:
1、患者左肩锁关节脱位,锁骨远端向上方移位,肩锁关节间隙增宽,按肩锁关节损伤Tossy分型属III型,保守治疗效果欠佳,易导致肩锁关节再发脱位;2、患者及家属要求手术治疗;3、术前检查示中度贫血,建议待贫血纠正后再予手术,其表示理解并愿意承担手术风险,坚决要求明日手术治疗,并予备红细胞悬液3单位。
拟明日在麻醉下行左肩锁关节脱位切开复位锁骨钩钢板螺钉内固定术,有关术前准备已基本就绪,已将术中及术后可能出现的情况告知患者及其家属,其表示理解,同意手术,签字为据,详见手术同意书。
麻醉师看过病人后,同意患者明日在麻醉下行手术治疗。
2019-09-1512:
30术后病程记录患者黄秀珍,女,50岁,以车祸致左肩部肿痛、活动受限2小时为主诉入院。
术前诊断:
左肩锁关节脱位、头部外伤。
患者在颈丛+臂丛麻醉下行左肩锁关节脱位切开复位锁骨钩钢板螺钉内固定术,术程顺利,术中顺利予复位后在左锁骨远端4孔锁骨钩钢板和3枚螺钉固定,余详见手术记录。
术中麻醉效果好,出血量约80ml,术后安返病房,测得BP141/70mmHg,P60次/分,R18次/分,SP02100%,予骨科护理常规,二级护理,颈丛+臂丛麻醉术后护理,注意患肢肢端血运及感觉,注意伤口渗血情况,以及甘露醇消肿,先锋五号预防感染、高乌甲素止痛等对症处理。
术中诊断同术前诊断。
病情继观。
2019-09-1609:
00陈夏平主治医师查房:
术后第一天,患者诉切口疼痛不适,尚能忍受,无诉肢端感觉麻木,无畏冷发热,无头晕头痛等不适,术后6小时已进食,寐欠安,小便自解,大便未解。
查体:
T:
36.2℃,P:
76次/分,R:
19次/分,神志清楚,舌暗红,苔薄白,脉弦。
左肩部外层敷料干燥,揭开敷料见左肩部肿胀,术口少许渗血,皮缘对合整齐,局部无红肿,皮温稍高,左上肢肢端感觉、血运良好。
陈夏平主治医师查房后指示:
患者术后病情稳定,予停臂丛+基础麻醉后护理,继予维持术后消肿、止痛等对症治疗,予术后复查X片检查,以了解左肩关节对位情况及内固定物在位情况,复查血常规以指导下一步治疗,并指导患者加强左肩关节主动功能锻炼,立位时应手肘托布带悬吊患肢。
中医辨证,患者术中皮肉气血内损,气血运行不畅,血瘀气滞,不通则痛,舌暗红,苔薄白为气滞血瘀,气血运行不畅之征,脉弦主痛,综观舌脉症,本病病性属实,病位在气血筋骨,证属伤损筋骨,中医按损伤三期辨证施治,早期宜活血化瘀消肿,方予桃红四物汤加减口服,桃红四物汤方中熟地、赤芍为血中的血药,当归、川芎为血中的气药,阴阳动静相配,故能补血,又能和血,加入活血祛瘀的桃仁和红花为主药,突出了活血化瘀的作用,由于桃仁、红花的活血作用比较缓和,再配合四物汤养血扶正,本方具有平和有效的活血祛瘀作用。
方剂予加减后方药如下:
桃仁9g红花6g当归12g赤芍12g生地12g川芎6g苏木12g车前子12g木通6g桑枝15g泽兰12g泽泻12g陈皮6g甘草3g煎服法:
首煎加水500ML,煎取汁250ML,二煎加水250ML,应取汁100ML,两煎混合,早晚分服,一日一剂。
余无殊,病情继观。
2019-09-1709:
00吴成专副主任医师查房:
术后第二天,患者诉切口疼痛缓解,无诉肢端感觉麻木等不适,无头晕头痛等不适,纳可寐安,小便自解,大便未解。
查体:
T:
36.0℃,P:
72次/分,R:
18次/分,舌暗红,苔薄白,脉弦。
左肩部外层敷料干燥,揭开敷料见左肩部肿胀,术口干燥,皮缘对合整齐,局部无红肿,皮温稍高,左上肢肢端感觉、血运良好。
复查X片(20190916-388530)示:
左肩锁关节脱位术后,肩锁关节间隙未见增宽,锁骨外侧端未见上翘,内固定钢板存留。
吴成专副主任医师查房后示:
目前患者术后恢复良好,左肩锁关节脱位术后对位好,内固定在位良好,手术效果满意;治疗上继予左上肢悬吊制动,余继续予消肿、止痛等对症治疗,并嘱患者可行握拳放松锻炼,及肩关节主动功能锻炼,但忌暴力锻炼。
中医辨证施治同前。
病情继观。
2019-09-1809:
00陈夏平主治医师查房:
术后第三天,患者无诉术口疼痛不适,无诉头晕头痛、畏冷发热、肢端感觉麻木等不适,纳寐可,二便自调。
查体:
T:
36.5℃,P:
19次/分,R:
19次/分,舌暗红,苔薄白,脉弦。
左肩部外层敷料干燥,揭开敷料见左肩部仍稍肿胀,术口干燥无渗出,皮缘对合整齐,局部无红肿,皮缘对合整齐,皮温不高,左肩关节活动良好,左上肢肢端感觉、血运良好。
复查血常规示:
WBC5.8x109/L;Gran%68.6%;RBC4.10x1012/L;HGB85g/L;HCT28.2%;PLT345x109/L。
陈夏平主治医师查房:
患肢仍稍肿胀,继续予甘露醇静滴消肿,余继续按原方案治疗。
嘱患者继续行患肢悬吊,可行握拳放松锻炼及肩关节主动功能锻炼,但忌暴力锻炼。
血常规回报:
中度贫血,嘱患者增强营养。
中医辨证施治同前。
病情继观。
2019-09-1909:
00患者无诉不适,纳寐可,二便自调。
查体:
生命征平稳,舌暗红,苔薄白,脉弦。
左肩部外层敷料干燥,揭开敷料见左肩部仍稍肿胀,术口干燥无渗出,皮缘对合整齐,局部无红肿,皮缘对合整齐,皮温不高,左肩关节活动良好,左上肢肢端感觉、血运良好。
目前病情平稳,继续按原方案处理,患者中度贫血,今予加用红桃K生血剂营养支持,并嘱患者注意加强营养。
嘱患者继续行患肢悬吊,可行握拳放松锻炼及肩关节主动功能锻炼,但忌暴力锻炼。
中医辨证施治同前,病情继观。
2019-09-2109:
00吴成专副主任医师查房:
患者一般情况良好,无诉不适,纳可寐安,二便自调。
查体:
神志清楚,舌暗红,苔薄白,脉弦。
左肩部外层敷料干燥,揭开敷料见左肩部肿胀消退,术口干燥,无渗血渗液,皮缘对合整齐,局部无红肿,皮温不高,左肩关节外展90度,前屈90度,后伸20度,内收30度,主动上举不能,肘、腕关节活动正常,左上肢肢端感觉及血运良好,余肢体关节未见异常。
吴成专副主任医师查房后示:
术后恢复良好,患肢肿胀已消退,今予停用甘露醇及高乌甲素静滴,并予加用复方丹参改善局部循环,嘱患者继续行患肢悬吊,可行握拳放松锻炼及肩关节主动功能锻炼,但忌暴力锻炼,并嘱患者注意进食营养支持。
中医辨证同前,内治予活血化瘀消肿,方选克炎肿口服。
病情继续观察。
2019-09-2209:
00陈夏平主治医师查房:
患者精神状态良好,无诉不适,纳可寐安,二便自调。
查体:
神志清楚,舌暗红,苔薄白,脉弦。
左肩部外层敷料干燥,揭开敷料见左肩部未见明显肿胀,术口干燥,无渗血渗液,皮缘对合整齐,左肩关节外展90度,前屈90度,后伸20度,内收30度,主动上举不能,肘、腕关节活动正常,左上肢肢端感觉及血运良好,余肢体关节未见异常。
出院前复查X线:
左肩锁关节脱位术后,肩锁关节间隙正常,内固定钢板存留。
今患者及其家属要求明日出院,陈夏平主治医师查房后指示:
患者入院后经积极治疗,现病情稳定,手术伤口稳定,左肩关节活动可,同意明日予办理出院手续。
出院诊断:
左肩锁关节脱位。
出院医嘱:
1、出院后应注意伤口的情况,保持伤口的干燥、清洁,定期换药,术后2周拆线。
2、门诊定期随访,每个月复查一次,连续2年,逢周三于二楼复诊室复诊(于2019年09月28日复诊并拆线),若出院后遇有不适应及时复诊。
3、继续患肢悬吊制动,加强左肩关节功能锻炼,左上肢禁止剧烈运动,禁止提重物。
4、定期拍片复查,半年后视复诊情况决定取出内固定物。
5、嘱患者注意营养支持,以纠正贫血。
6、中医辨证施治,骨折处疼痛消失,肿胀消退,一般软组织已修复,骨折端经手术后稳定,骨端已正,但尚未坚固,按骨折损伤三期辨证属骨折损伤中期,以调和为主,可治予祛瘀生新,接骨续筋,方选我院自制中成药制剂正骨丸口服。
出院带药:
正骨丸3瓶Sig:
6gpo.Bid;钙尔奇D1瓶Sig:
0.6gPO.Qd。
已将上述情况告知患者及其家属,其表示理解。
2009-07-279:
00陈夏平主治医师查房:
患者无诉术口疼痛,无头晕头痛、畏冷发热、肢端感觉麻木等不适,纳可寐安,二便自调。
查体:
T:
36.7℃,P:
68次/分,R:
19次/分,BP:
120/80mmHg,舌暗红,苔薄白,脉弦。
左肩部外层敷料干燥,揭开敷料见左肩部肿胀已消退,术口干燥无渗出,皮缘对合整齐,局部无红肿,皮缘对合整齐,皮温不高,左肩关节外展90度,前屈90度,后伸40度,内收45度,上举60度,左上肢肢端感觉、血运良好。
陈夏平主治医师查房后示:
患者病情稳定,给予伤口清洁换药,继续予鹿瓜多肽促进软骨面修复,嘱患者继续积极行肩关节主动功能锻炼,但忌暴力锻炼。
中医辨证施治同前。
病情继续观察。
2019-09-2809:
00吴成专副主任医师查房:
患者一般情况良好,纳可寐安,二便自调。
查体:
T:
36.9℃,P:
68次/分,R:
19次/分,BP:
120/80mmHg,神志清楚,舌暗红,苔薄白,脉弦。
左肩部外层敷料干燥,揭开敷料见左肩部肿胀消退,术口干燥,无渗血渗液,皮缘对合整齐,局部无红肿,皮温不高,线未拆,左肩关节外展90度,前屈90度,后伸40度,内收45度,上举60度,肘、腕关节活动正常,左上肢肢端感觉及血运良好,余肢体关节未见异常。
今患者及其家属要求明日出院,吴医生告之患者:
其伤口未拆线,出院后由于缺少医院的护理及治疗,容易发生伤口感染,甚至发生骨感染、关节内感染的可能,最好住院继续治疗,患者仍要求出院,表示愿意承担出院后的一切后果,请示上级医生,同意予以办理出院。
出院诊断:
左肩锁关节脱位。
出院医嘱:
1、出院后应注意伤口的情况,保持伤口的干燥、清洁,定期换药,术后2周拆线。
2、门诊定期随访,每个月复查一次,连续2年,逢周三于二楼复诊室复诊(于2019年08月05日复诊并拆线),若出院后遇有不适应及时复诊。
3、继续患肢悬吊制动,加强左肩关节功能锻炼,左上肢禁止剧烈运动,禁止提重物。
4、定期拍片复查,半年后视复诊情况决定取出内固定物。
5、出院带药:
正骨丸3瓶Sig:
6gpo.Bid;钙尔奇D1瓶Sig:
0.6gPO.Qd。
已将上述情况告知患者及其家属,其表示理解。
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