三级中医医院评审专家手册临床科室建设.docx
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三级中医医院评审专家手册临床科室建设
第三章临床科室建设(160分)
说明:
1.对3.1.1进行检查时,如有内儿科、针推科等,检查时可算2个科室,即认为其设置了内科和儿科(或针灸科和推拿科)。
如两个中医科室名合并在一起命名,如脾胃肝胆科,不扣分。
中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。
2.检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取,不得由医院提供(下同)。
3.对3.2进行检查评估时,从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的临床科室中抽取2个临床科室,其中从内科系统临床科室和其他科室各抽1个(不含已抽取确定为检查对象的重点专科)和急诊科进行检查,共3个科室。
对每个科室分别打分,最后求平均分作为每项指标的实际得分。
4.对3.3.1—3.3.4和3.4项进行检查评估时,由专家在临床科室中随机抽取2个科室,其中从内科系统临床科室和其他科室各抽1个(不含已抽取确定为检查对象的重点专科)进行检查。
对每个科室分别打分,最后求平均分作为每项指标的实际得分。
对3.3.5进行检查时,由专家在全院手术病历中随机抽查。
5.对3.9.1进行检查评估时,由医院提供开设病房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料,并从设立病区中医综合治疗室的科室中随机抽取3个科室实地考查。
6.医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。
7.处方情况评价方法:
查看评审前一年度报表,并抽查评审当月某天的处方。
如该天处方比例远低于该年度的处方比例,则再抽查另外一天的处方以进一步核实。
中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算,计算时应分别计入中药处方数和处方总数。
8.在对临床科室进行检查时,备选科室不包括预防保健科和重症医学科。
9抽查病历,不特指的,运行病历和归档病历均可。
3.1.1临床科室建设检查记录表
省(自治区、直辖市)中医医院
项目
科室名称
设置情况
项目
科室名称
设置情况
扣分方法
分值
实得分
扣分原因
临
床
科
室
急诊科
有()无()
临
床
科
室
皮肤科
有()无()
每少1个科室,不得分。
7
内科
有()无()
眼科
有()无()
外科
有()无()
推拿科
有()无()
妇产科
有()无()
耳鼻喉科
有()无()
儿科
有()无()
感染疾病科
有()无()
针灸科
有()无()
麻醉科
有()无()
骨伤科
有()无()
其他(请注明)
肛肠科
有()无()
医
技
科
室
药学部
有()无()
医
技
科
室
病理科
有()无()
医学检验科
有()无()
输血科
有()无()
医学影像科
有()无()
营养科
有()无()
手术室
有()无()
临床功能检查室
注:
1.三级中医医院临床科室≥14个【(内科、外科、妇产)科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科】,医技科室≥7个【药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室)】
2.进行检查时,如有内儿科、针推科等,检查时可算2个科室,即认为其设置了内科和儿科(或针灸科和推拿科)。
对3.1.2科室名称检查时,如两个中医科室名合并在一起命名,如脾胃肝胆科,不扣分。
中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。
专家签名:
检查时间:
年月日
3.1.2-3.1.3临床科室建设检查记录表
省(自治区、直辖市)中医医院
项目
名称
是否规范
名称
是否规范
扣分方法
分值
实得分
扣分原因
★
3.1.2医院名称
是()否()
医院名称不规范,扣5分
10
★
3.1.2
临
床
科
室
名
称
是()否()
是()否()
科室名称不规范,每1科室扣4分。
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。
不符合要求不得分
3
注:
(一)中医医院命名应符合《医疗机构管理条例》及其实施细则的相关规定。
(二)临床科室命名可采用以下方式:
1.以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名,如内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、眼科、耳咽喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科等。
2.以中医脏腑名称命名,如心病科、肝病科、脾胃病科、肺病科、肾病科、脑病科等。
3.以疾病、症状名称命名,如中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科等。
(三)中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样,不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。
临床科室名称不得有神经科(中心)、神经内科(中心)、消化科(中心)、风湿免疫科(中心)、免疫科(中心)、泌尿科(中心)等名称。
外科二级分科应命名为外一、外二、外三……,不得出现其他命名。
(四)以“中心”、“国医堂”等作为临床科室名称的,应具有一定的规模和社会影响,并应由省级中医药管理部门核准。
(五)3.1.3.按照文件汇编中“国家中医药管理局办公室关于清理“全国示范中医医院”等称号的通知”要求进行检查。
专家签名:
检查时间:
年月日
3.2
临床科室建设检查记录表
省(自治区、直辖市)中医医院科室
(1)
指标
检查记录
扣分方法
分值
实得分
扣分原因
3.2.1
门诊设置、设施与相关要求符合情况
符合()部分符合()不符合()
病房设置、设施与相关要求符合情况
符合()部分符合()不符合()
急诊设置、设施与相关要求符合情况
符合()部分符合()不符合()
门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要求,扣2分;部分符合,酌情扣分(每个区域最少扣0.5分,最多扣1.5分)。
5
3.2.2
学术带头人或学科带头人符合相关要求
符合()不符合()
科主任符合()不符合()
学术继承人符合()不符合()
护士长符合()不符合()
每1人不符合要求,扣1分。
3
3.2.3
应开展中医特色服务项目数()种,实际开展()种
开展中医特色服务项目的数量未达到要求,每少1项,扣0.5分。
4
3.2.4
详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表1》
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录,每份病历扣0.5分;对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正,每份病历扣0.5分。
5
3.2.5
详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表1》
未开展病例讨论,不得分;病例讨论中无中医内容,每1例扣1分。
5
3.2.6
三级医师的专科继续教育情况,查阅相关材料并见3.3.2《临床科室中医类别执业医师访谈记录表》。
未按要求开展继续教育,每人扣1分。
3
注:
1.中医特色服务项目数指中医医院皮肤科等26个科室建设与管理指南(试行)中第二十五或二十六条中规定应开展的中医特色服务项目数,如医院开展了第二十五或二十六条中“积极创造条件开展”的服务项目,也可计算在内。
2.对3.2.4和3.2.5进行检查时,抽查5份讨论病历进行检查。
专家签名:
检查时间:
年月日
附表3.2.4—3.2.5临床科室病历检查操作表1
省(自治区、直辖市)中医医院科室
(1)
指标3.2.4上级医师指导下级医师(讲解记录及缺陷纠正)
序号
科室
病历号
辨证分析
治法处方讲解
用药讲解
纠正诊疗缺陷
1
有()无()
纠正()未纠正()
有()无()
有()无()
2
有()无()
纠正()未纠正()
有()无()
有()无()
3
有()无()
纠正()未纠正()
有()无()
有()无()
4
有()无()
纠正()未纠正()
有()无()
有()无()
5
有()无()
纠正()未纠正()
有()无()
有()无()
指标3.2.5开展病例讨论
科室
病历号
讨论记录
中医内容
备注
6
有()无()
有()无()
7
有()无()
有()无()
8
有()无()
有()无()
9
有()无()
有()无()
10
有()无()
有()无()
专家签名:
检查时间:
年月日
3.2
临床科室建设检查记录表
省(自治区、直辖市)中医医院科室
(2)
指标
检查记录
扣分方法
分值
实得分
扣分原因
3.2.1
门诊设置、设施与相关要求符合情况
符合()部分符合()不符合()
病房设置、设施与相关要求符合情况
符合()部分符合()不符合()
急诊设置、设施与相关要求符合情况
符合()部分符合()不符合()
门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要求,扣2分;部分符合,酌情扣分(每个区域最少扣0.5分,最多扣1.5分)。
5
3.2.2
学术带头人或学科带头人符合相关要求
符合()不符合()
科主任符合()不符合()
学术继承人符合()不符合()
护士长符合()不符合()
每1人不符合要求,扣1分。
3
3.2.3
应开展中医特色服务项目数()种,实际开展()种
开展中医特色服务项目的数量未达到要求,每少1项,扣0.5分。
4
3.2.4
详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表1》
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录,每份病历扣0.5分;对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正,每份病历扣0.5分。
5
3.2.5
详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表1》
未开展病例讨论,不得分;病例讨论中无中医内容,每1例扣1分。
5
3.2.6
三级医师的专科继续教育情况,查阅相关材料并见3.3.2《临床科室中医类别执业医师访谈记录表》。
未按要求开展继续教育,每人扣1分。
3
注:
1.中医特色服务项目数指中医医院皮肤科等26个科室建设与管理指南(试行)中第二十五或二十六条中规定应开展的中医特色服务项目数,如医院开展了第二十五或二十六条中“积极创造条件开展”的服务项目,也可计算在内。
2.对3.2.4和3.2.5进行检查时,抽查5份讨论病历进行检查。
专家签名:
检查时间:
年月日
附表3.2.4—3.2.5临床科室病历检查操作表1
省(自治区、直辖市)中医医院科室
(2)
指标3.2.4上级医师指导下级医师(讲解记录及缺陷纠正)
序号
科室
病历号
辨证分析
治法处方讲解
用药讲解
纠正诊疗缺陷
1
有()无()
纠正()未纠正()
有()无()
有()无()
2
有()无()
纠正()未纠正()
有()无()
有()无()
3
有()无()
纠正()未纠正()
有()无()
有()无()
4
有()无()
纠正()未纠正()
有()无()
有()无()
5
有()无()
纠正()未纠正()
有()无()
有()无()
指标3.2.5开展病例讨论
科室
病历号
讨论记录
中医内容
备注
6
有()无()
有()无()
7
有()无()
有()无()
8
有()无()
有()无()
9
有()无()
有()无()
10
有()无()
有()无()
专家签名:
检查时间:
年月日
3.3临床科室建设检查记录表
省(自治区、直辖市)中医医院科室(3)
指标
检查记录
扣分方法
分值
实得分
扣分原因
3.2.1
门诊设置、设施与相关要求符合情况
符合()部分符合()不符合()
病房设置、设施与相关要求符合情况
符合()部分符合()不符合()
急诊设置、设施与相关要求符合情况
符合()部分符合()不符合()
门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要求,扣2分;部分符合,酌情扣分(每个区域最少扣0.5分,最多扣1.5分)。
5
3.2.2
学术带头人或学科带头人符合相关要求
符合()不符合()
科主任符合()不符合()
学术继承人符合()不符合()
护士长符合()不符合()
每1人不符合要求,扣1分。
3
3.2.3
应开展中医特色服务项目数()种,实际开展()种
开展中医特色服务项目的数量未达到要求,每少1项,扣0.5分。
4
3.2.4
详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表1》
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录,每份病历扣0.5分;对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正,每份病历扣0.5分。
5
3.2.5
详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表1》
未开展病例讨论,不得分;病例讨论中无中医内容,每1例扣1分。
5
3.2.6
三级医师的专科继续教育情况,查阅相关材料并见3.3.2《临床科室中医类别执业医师访谈记录表》。
未按要求开展继续教育,每人扣1分。
3
注:
1.中医特色服务项目数指中医医院皮肤科等26个科室建设与管理指南(试行)中第二十五或二十六条中规定应开展的中医特色服务项目数,如医院开展了第二十五或二十六条中“积极创造条件开展”的服务项目,也可计算在内。
2.对3.2.4和3.2.5进行检查时,抽查5份讨论病历进行检查。
专家签名:
检查时间:
年月日
附表3.2.4—3.2.5临床科室病历检查操作表1
省(自治区、直辖市)中医医院科室(3)
指标3.2.4上级医师指导下级医师(讲解记录及缺陷纠正)
序号
科室
病历号
辨证分析
治法处方讲解
用药讲解
纠正诊疗缺陷
1
有()无()
纠正()未纠正()
有()无()
有()无()
2
有()无()
纠正()未纠正()
有()无()
有()无()
3
有()无()
纠正()未纠正()
有()无()
有()无()
4
有()无()
纠正()未纠正()
有()无()
有()无()
5
有()无()
纠正()未纠正()
有()无()
有()无()
指标3.2.5开展病例讨论
科室
病历号
讨论记录
中医内容
备注
6
有()无()
有()无()
7
有()无()
有()无()
8
有()无()
有()无()
9
有()无()
有()无()
10
有()无()
有()无()
专家签名:
检查时间:
年月日
3.3临床科室建设检查记录表(诊疗方案及应用)
_____省(自治区、直辖市)__________中医医院科室
(1)
指标
检查记录
扣分方法
分值
实得分
扣分原因
★3.3.1
常见病及中医优势病种中医诊疗方案
名称1()要素完善()不全()
名称2()要素完善()不全()
名称3()要素完善()不全()
未制定中医诊疗方案,不得分;每少一个病种诊疗方案,扣2分;诊疗方案基本要素(中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等)不全,每少1个要素,每个病种扣0.5分。
4
中医诊疗方案在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色
名称1体现()未体现()
名称2体现()未体现()
名称3体现()未体现()
未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色,每个病种扣0.5分。
3.3.2
访谈记录详见附表3.3.2《临床科室中医医师访谈记录表》
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案,扣2分;其他医师未掌握,每人扣1分;掌握不全面,酌情扣分(每人最少扣0.5分,最多扣1分)。
4
3.3.3
执行本科诊疗方案情况
病历号1()执行()部分执行()未执行()
病历号2()执行()部分执行()未执行()
病历号3()执行()部分执行()未执行()
未执行本科诊疗方案,每份病历扣2分;部分执行,酌情扣分(每份病历最少扣0.5分,最多扣1分)。
4
3.3.4
中医优势病种年度疗效分析、总结及评估情况
未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估,每个病种扣1分;总结、分析、评估不到位,酌情扣分;未对诊疗方案进行优化,每个病种扣1分;优化不符合要求,酌情扣分。
4
病种1
定期()
不定期()
到位()
不到位()
优化()未优化()
符合()不符合()
病种2
定期()
不定期()
到位()
不到位()
优化()未优化()
符合()不符合()
病种3
定期()
不定期()
到位()
不到位()
优化()未优化()
符合()不符合()
3.3.5
手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案,手术病例能正确配合使用中医药治疗。
方案名称:
1.
2.
3.
未制定围手术期中医诊疗方案,不得分;每少1个病种诊疗方案,扣2分;
4
手术病例中应用
见附表3.3.5手术病历检查记录表
注:
1、3.3和3.4.如果抽查到的科室为国家中医药管理局印发的诊疗方案未覆盖到的科室,检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查,但必须符合国家中医药局对诊疗方案制定的要求和思路。
2.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。
3.选择运行病历3份,检查诊疗方案执行情况。
4.抽查到的临床科室为手术科室时,同时检查3个中医特色诊疗方案及3个围手术期中医诊疗方案;未抽查到手术科室时,则从医院的手术室中检查两个手术科室的围手术期中医诊疗方案及各5份手术病历。
专家签名:
检查时间:
年月日
附表3.3.2临床科室中医类别执业医师访谈记录表
(一)
省(自治区、直辖市)中医医院科室
(1)
序号
访谈人员信息
访谈要点
访谈记录
访谈结论
1
姓名:
职务:
科室负责人
职称:
主任(副主任)医师
抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况
掌握()
掌握不全面()
未掌握()
专科继续教育情况(指标3.2.6)
达标()
未达标()
2
姓名:
职称:
主治医师
抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况
掌握()
掌握不全面()
未掌握()
专科继续教育情况(指标3.2.6)
达标()
未达标()
3
姓名:
职称:
住院医师
抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况
掌握()
掌握不全面()
未掌握()
专科继续教育情况(指标3.2.6)
达标()
未达标()
专家签名:
检查时间:
年月日
附表3.3.5手术病历检查表
省(自治区、直辖市)中医医院科室
(1)
序号
病历号
姓名
病名/手术名称
采用围手术期中医诊疗方案
备注
1
是()否()
2
是()否()
3
是()否()
4
是()否()
5
是()否()
合计
应用的病历数
未用的病历数
注:
抽查到的临床科室为手术科室时,同时检查3个中医特色诊疗方案及3个围手术期中医诊疗方案;未抽查到手术科室时,则从医院的手术科室中检查两个手术科室的围手术期中医诊疗方案及各5份手术病历。
专家签名:
检查时间:
年月日
3.3临床科室建设检查记录表(诊疗方案及应用)
_____省(自治区、直辖市)__________中医医院科室
(2)
指标
检查记录
扣分方法
分值
实得分
扣分原因
★3.3.1
常见病及中医优势病种中医诊疗方案
名称1()要素完善()不全()
名称2()要素完善()不全()
名称3()要素完善()不全()
未制定中医诊疗方案,不得分;每少一个病种诊疗方案,扣2分;诊疗方案基本要素(中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等)不全,每少1个要素,每个病种扣0.5分。
4
中医诊疗方案在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色
名称1体现()未体现()
名称2体现()未体现()
名称3体现()未体现()
未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色,每个病种扣0.5分。
3.3.2
访谈记录详见附表3.3.2《临床科室中医医师访谈记录表》
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案,扣2分;其他医师未掌握,每人扣1分;掌握不全面,酌情扣分(每人最少扣0.5分,最多扣1分)。
4
3.3.3
执行本科诊疗方案情况
病历号1()执行()部分执行()未执行
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- 三级 中医医院 评审 专家 手册 临床 科室 建设
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