医师变更执业注册申请审核表.docx
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医师变更执业注册申请审核表.docx
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医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间:
年月日
云南省卫生厅制
-1-
填表说明
1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-4由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“像片”一律用近期小一寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
10、如填写内容较多,可另加附页。
-2-
表1
姓名
性别
像片
出生年月
民族
学历
所学系
专业
行政区划
健康状况
证件号
专业技术任职资格
家庭地址
邮政编码
新执业证书编码
获得执业医
师资格时间
原执业证书编码
获得助理执业
医师资格时间
医师资格证书编码
业务考核
处分处理
其他问题
-3-
表2
申请执业机构名称
登记号
申请执业机构地址
邮政编码
执业类别
执业科目
执业级别
变
更
事
项
1、执业
地点
a、区内变更(变更在本地区注册人员)
b、区内→区外(本区人员变更到外区)
c、区外→区内(外区人员变更到本区)
2、执业
类别
A、临床
b、公共卫生
c、口腔
d、中医
3、执业
机构
变更理由
变更时间
申请人签字:
年月日
-4-
表3
考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果)
负责人:
印章
年月日
执业机构意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
负责人:
印章
年月日
执业机构上级主管部门审批意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
负责人:
印章
年月日
-5-
表4
卫生行政部门审批意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用科目:
印章
负责人:
年月日
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备注
-6-
附页
原执业
机构意见
负责人:
年月日
原执业机构
上级主管部
门审批意见
负责人:
年月日
原注册卫生
行政部门
审批意见
负责人:
年月日
医师变更执业注册申请审核表
(范本)
姓名:
王海
医师资格级别:
执业医师
类别:
临床
医师资格证书编码:
20055311053280119730811213
医师执业证书编码:
110310*********
填表时间:
2008年6月1日
云南省卫生厅制
-1-
填表说明
1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-4由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
10、如填写内容较多,可另加附页。
-2-
表1
姓名
王海
性别
男
像片
出生年月
1973.8
民族
汉
学历
大学
所学系
临床
专业
临床医学
行政区划
五华区
健康状况
良好
证件号
530102************
专业技术任职资格
主治医师
家庭地址
昆明市学府路135号650223
邮政编码
650200
新执业证书编码
获得执业医
师资格时间
2005
原执业证书编码
110310*********
获得助理执业
医师资格时间
医师资格证书编码
20055311053280119730811213
业务考核
按实际情况填写
处分处理
按实际情况填写
其他问题
按实际情况填写
-3-
表2
申请执业机构名称
云南省华海医院
登记号
88888888153000019M6491
申请执业机构地址
昆明市江西中路12号
邮政编码
650000
执业类别
临床
执业科目
内科
执业级别
执业医师
变
更
事
项
√1、执业
地点
√a、区内变更(变更在本地区注册人员)
b、区内→区外(本区人员变更到外区)
c、区外→区内(外区人员变更到本区)
√、执业
类别
√A、临床
内科变为外科
b、公共卫生
c、口腔
d、中医
√3、执业
机构
由云南省第八人民医院变更至云南省华海医院
变更理由
工作调动(按实际情况填写)
变更时间
2008年6月1日
申请人签字:
王海2008年6月1日
-4-
表3
考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果)
负责人:
印章
年月日
执业机构意见
级别:
执业医师
类别:
临床
拟聘用科目:
外科
负责人:
××印章
年月日
执业机构上级主管部门审批意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
负责人:
印章
年月日
-5-
表4
卫生行政部门审批意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用科目:
印章
负责人:
年月日
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备注
-6-
附页
原执业
机构意见
负责人:
年月日
原执业机构
上级主管部
门审批意见
负责人:
年月日
原注册卫生
行政部门
审批意见
负责人:
年月日
医师变更执业注册需提供材料清单
提供材料单位(人):
人数:
时间:
年月日
序号
材料名称
备注
1
《医师变更执业注册申请审核表》1份
2
《医师资格证书》复印件1份
验原件收复印件
3
《医师执业证书》原件及复印件各1份
4
身份证复印件1份
验原件收复印件
5
进入本区者提供近6个月内二级及以上综合医院健康体检证明
体检需包含乙肝两对半五项检查结果及胸片结果,其余为常规体检项目
6
用人单位聘用证明
7
变更通知书及含有注册信息的数据盘
仅限区外变更进入区内者
8
全新空白3.5寸磁盘
仅限区内变更至区外者
9
小1寸免冠正面半身彩照2张(浅色背景)
所提供的照片须一致,1张贴申请表;区内-区内,区内-区外不需提供照片
10
拟执业单位《医疗机构执业许可证》复印件1份
11
所提供材料属实的保证书(附下页)
保证书
文山州卫生局:
本人向文山州卫生局所提供的资料和所附材料均真实、合法。
如有不实之处,本人愿承担相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。
保证人(签名):
年月日
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医师 变更 执业 注册 申请 审核
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