腰椎间盘突症临床路径.docx
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腰椎间盘突症临床路径
腰椎间盘突症临床路径
(2015年版)
一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为腰椎间盘突出症(ICD-10:
M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2)
行椎间盘切除术(ICD-9-CM-3:
80.51);椎间盘置换术(ICD-9-CM-3:
84.64-84.65)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学(下册)》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社)
1.病史:
单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。
2.体征:
单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。
3.影像学检查:
有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。
(三)治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学(下册)》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社)
1.腰椎间盘突出症诊断明确。
2.经严格正规非手术治疗3个月无效。
3.尿便障碍或单根神经麻痹,需急诊手术。
(四)标准住院日为7-15天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。
2.如患有其他疾病,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。
(六)术前准备3-5天。
1.必须的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规、血型;
(2)肝肾功能、血电解质、血糖、血沉、C反应蛋白;
(3)凝血功能;
(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(5)胸片、心电图;
(6)腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI。
(七)选择用药。
抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
(八)手术日为入院第4-5天。
1.麻醉方式:
全麻或硬膜外麻醉、腰麻。
2.手术方式:
开窗或半椎板切除髓核摘除术者,原则上不使用内植物;。
3.输血:
视术中情况而定。
(九)术后住院恢复4-11天。
1.必须复查的检查项目:
腰椎正侧位片,血常规、尿常规。
2.术后处理:
(1)抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行;
(2)术后镇痛:
参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》;
(3)激素、脱水药物和神经营养药物;
(4)术后康复:
支具保护下逐渐进行功能锻炼。
(十)出院标准。
1.体温正常,常规化验指标无明显异常。
2.伤口愈合良好:
引流管拔除,伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况),无皮瓣坏死。
3.术后复查内植物位置满意。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
腰椎间盘突出症临床路径表单
适用对象:
第一诊断为腰椎间盘突出症(ICD-10:
M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2)
行椎间盘切除术(ICD-9-CM-3:
80.51);椎间盘置换术(ICD-9-CM-3:
84.64-84.65)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日7-15天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单及相关检查单
□上级医师查房与术前评估
□上级医师查房
□继续进行相关检查
□根据化验和相关检查结果,对患者的手术风险进行评估
○必要时请相关科室会诊
□行术前讨论,确定手术方案
□完成术前准备与术前评估
□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□向患者及家属交待病情及手术期注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□骨科护理常规
□二级护理
□普食
临时医嘱:
□血细胞分析
□尿液分析
□大便常规
□血型
□血沉
□C反应蛋白
□凝血功能
□免疫九项
□肝功能A
□肾功能
□电解质
□血糖
□胸片
□心电图
□腰椎平片
□腰椎CT
○腰椎MRI
○肺功能
○超声心动
金额
15
46
8
15
11
20
137
145
92
63
40
20
84
27
144
229
560
54
252
长期医嘱:
□骨科护理常规
□二级护理
□普食
临时医嘱:
金额
长期医嘱:
□骨科护理常规
□二级护理
□普食
临时医嘱:
□术前医嘱:
常规准备明日在会诊麻醉下下行
◎腰椎间盘切除术
◎腰椎人工间盘置换术
□术前6小时禁食水
□头孢呋辛皮试:
○配血
○一次性导尿包
□备皮
○术前晚灌肠
金额
主要
护理
工作
□入院宣教:
介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
◎双人间床位费
◎三人间床位费
◎多人间床位费
◎双人间取暖费/降温费◎三人间取暖费/降温费◎多人间取暖费/降温费
□二级护理
□陪护费
□卫生垃圾处理费
□腕带
□健康咨询
□住院诊察费
□体检费
□一次性病人用品
□静脉采血
□静脉采血一增加管×3
□采血+真空管
○大便盆
○小便盆
金额
46
37
28
6
4
4
6
1
2
0.9
4.75
15
19
5.2
4
3
4
5.3
2.6
□宣教
□观察患者病情变化
□心理和生活护理
◎双人间床位费
◎三人间床位费
◎多人间床位费
◎双人间取暖费/降温费
◎三人间取暖费/降温费
◎多人间取暖费/降温费
□二级护理
□陪护费
□卫生垃圾处理费
□健康咨询
□住院诊察费
金额
46
37
28
6
4
4
6
1
2
4.75
15
□宣教、备皮等术前准备
□提醒患者明晨禁水、禁食
◎双人间床位费
◎三人间床位费
◎多人间床位费
◎双人间取暖费/降温费
◎三人间取暖费/降温费
◎多人间取暖费/降温费
□二级护理
□陪护费
□卫生垃圾处理费
□健康咨询
□住院诊费察
□皮损内注射
○双腔气囊导尿管
○留置导尿
○抗返流引流袋
○手套
○留置导尿
○一次性导尿包
○导尿
○医用护理床垫
○一般专项(会阴冲洗)×2
○灌肠
○一次性冲洗器
○医用护理床垫
□备皮包
○静脉采血
○采血+真空管
金额
46
37
28
6
4
6
6
1
2
4.75
15
10
6.36
1
10.4
2.5
1
26.5
9.5
6.9
7.5×2
9.5
8.5
6.9
2.3
4
4
病情
变异
记录
□□无□有,原因:
□1.
□2.
□□无□有,原因:
□1.
□2.
□□无□有,原因:
□1.
□2.
护士签名
时间
住院第4天
(手术日)
住院第5天
(术后第1天)
住院第6天
(术后第2天)
主要
诊疗
工作
□手术
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
□注意神经功能变化
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□上级医师查房,注意术后病情变化
□完成病历书写
□注意引流量
□注意观察体温
注意神经功能变化
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□根据引流情况,明确是否拔除引流管
□注意观察体温
□注意神经功能变化
注意伤口情况
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□一级护理
□普食
□轴线翻身
□伤口引流记量
○留置尿管
□抗生素:
生理盐水100ml+头孢呋辛钠2.0g静脉滴注bid
□生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注qd
□消炎止痛药:
生理盐水250ml+注射用氯诺昔康16mg静脉滴注qd
□生理盐水250ml+氢化可的松琥珀酸钠针150mg静脉滴注qd
□生理盐水250ml+单唾液酸四己糖神经节40mg静脉滴注qd
临时医嘱:
□麻醉术后护理常规
□术后暂禁食、水6小时
□心电血压、血氧监护
□吸氧
○羟乙基淀粉500ml静脉滴注qd
金额
79
57.82
23.36
252.2
184.86
72.4
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□一级护理
□普食
□伤口引流记量
○留置尿管
□生理盐水100ml+头孢呋辛2.0g静脉滴注bid
□生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注
□生理盐水250ml+氢化可的松琥珀酸钠针150mg静脉滴注qd
□生理盐水250ml+单唾液酸四己糖神经节40mg静脉滴注qd
○20%甘露醇250ml静脉滴注qd
□消炎止痛药物:
生理盐水250ml+注射用氯诺昔康16mg静脉滴注qd
临时医嘱:
□通便
○曲马多100mg肌注st
□血细胞分析
□血沉
□c反应蛋白
○羟乙基淀粉500ml静脉滴注
金额
79
57.82
252.2
184.86
8.69
23.36
14
15
11
20
72.4
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□二级护理
□普食
○留置尿管
□停头孢呋辛
□生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注
□神经营养药:
生理盐水250ml+单唾液酸四己糖神经节40mg静脉滴注qd
○20%甘露醇125ml静脉滴注qd
□生理盐水250ml+注射用氯诺昔康16mg静脉滴注qd
□拔除引流,停引流记量
□停激素
临时医嘱:
○换药
金额
57.82
184.86
8.69
23.36
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
◎双人间床位费
◎三人间床位费
◎多人间床位费
◎双人间取暖费/降温费
◎三人间取暖费/降温费
◎多人间取暖费/降温费
□一级护理
□陪护费
□卫生垃圾处理费
□健康咨询
□住院诊察费
○一般专项(失禁护理2次)
□静脉输液2组
□精密输液器
□静脉输液(第二瓶起)×1
□瓶口贴×6
□动静脉置管护理×2
□静脉注射×2
□肝素帽
□特大换药
□无菌敷贴×2
□一次性使用吸氧管
□中心加压吸氧24小时
□心电监护24小时
□血氧饱和度监测24次
□电极片×5
□腰椎内固定系统4钉2棒
□腰椎融合器
○双腔气囊导尿管
○留置导尿
○抗返流引流袋
○手套
金额
46
37
28
6
4
4
12
1
2
4.75
15
15
12
11
6
1.2
9
8
3.7
47.5
4.6×2
31.59
60
120
72
4.5
6358
3107
6.36
1
10.4
2.5
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导患者术后功能锻炼
◎双人间床位费
◎三人间床位费
◎多人间床位费
◎双人间取暖费/降温费
◎三人间取暖费/降温费
◎多人间取暖费/降温费
□一级护理
□陪护费
□卫生垃圾处理费
□健康咨询
□住院诊察费
○一般专项(失禁护理2次)
□静脉输液2组
□精密输液器
□静脉输液(第二瓶起)×1
□瓶口贴×7
□动静脉置管护理×2
□静脉注射×2
○肌肉注射
○抗返流引流袋
○留置导尿
○引流袋更换
○一般专项(会阴冲洗)×2
○特大换药
○无菌敷贴×2
□医用护理床垫
□静脉采血
□静脉采血一增加管×2
□采血+真空管
金额
46
37
28
6
4
4
12
1
2
4.75
15
15
12
11
7
1.4
9
8
3
10.4
1
3
7.5×2
47.5
4.6×2
6.9
4
2
4
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导患者术后功能锻炼
◎双人间床位费
◎三人间床位费
◎多人间床位费
◎双人间取暖费/降温费
◎三人间取暖费/降温费
◎多人间取暖费/降温费
□二级护理
□陪护费
□卫生垃圾处理费
□健康咨询
□住院诊察费
○一般专项(失禁护理2次)
□静脉输液
□精密输液器
□静脉输液(第二瓶起)×3
□瓶口贴×4
□动静脉置管护理×2
□静脉注射×2
○抗返流引流袋
○留置导尿
○引流袋更换
○一般专项(会阴冲洗)
×2
○特大换药
○无菌敷贴×2
○一次性手术刀片
□医用护理床垫
金额
46
37
28
6
4
4
6
1
2
4.75
15
15
6
11
3
0.8
9
8
10.4
1
3
7.5×2
47.5
4.6×2
3.7
6.9
○导尿
○一次性导尿包
○引流袋更换
○一般专项(会阴冲洗)×2
□医用护理床垫
9.5
26.5
3
7.5×2
6.9
病情
变异
记
录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签
名
医师
签
名
时间
住院第7天
(术后第3天)
住院第8天
(出院前日)
住院第9天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□注意观察体温
□注意神经功能变化
□注意伤口情况
□上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项,如:
返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
□患者办理出院手续,出院
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□腰椎术后护理常规
□二级护理
□普食
□生理盐水250ml+单唾液酸四己糖神经节40mg静脉滴注qd
□生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注qd
○20%甘露醇250ml静脉滴注qd
□生理盐水250ml+氯洛昔康16mg静脉滴注qd
○停保留导尿
临时医嘱:
□拍摄术后腰椎正侧位片
金额
184.86
57.82
8.69
23.36
144
出院医嘱:
○出院带药:
神经营养药物(甲钴安1盒)
○消炎止痛药(氯诺昔康1盒)、
○口服抗生素(头孢呋辛脂分散片1盒)
□嘱日后拆线换药(根据出院时间决定)
□一月后门诊复查
□如有不适,随时来诊
金额
37.15
19.63
27.05
主要
护理
工作
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导患者术后功能锻炼
◎双人间床位费
◎三人间床位费
◎多人间床位费
◎双人间取暖费/降温费
◎三人间取暖费/降温费
◎多人间取暖费/降温费
□二级护理
□陪护费
□卫生垃圾处理费
□健康咨询
□住院诊察费
○一般专项(失禁护理2次)
□静脉输液
□精密输液器
□静脉输液(第二瓶起)×3
□瓶口贴×3
○静脉留置针
○静脉穿刺置管术
○透明敷料
○肝素帽
□动静脉置管护理×2
□静脉注射×2
○一般专项(会阴冲洗)
□医用护理床垫
○大便盆
○小便盆
○特大换药
○无菌敷贴×2
金额
46
37
28
6
4
4
6
1
2
4.75
15
15
6
11
3
0.6
42
20
3
3.7
9
8
7.5
6.9
5.3
2.6
47.5
4.6×2
□指导患者办理出院手续
◎双人间床位费
◎三人间床位费
◎多人间床位费
◎双人间取暖费/降温费
◎三人间取暖费/降温费
◎多人间取暖费/降温费
□二级护理
□陪护费
□卫生垃圾处理费
□健康咨询
□住院诊察费
○一般专项(失禁护理2次)
□特大换药
□无菌敷贴×2
□医用护理床垫
□一次性手术刀片
金额
46
37
28
6
4
4
6
1
2
4.75
15
15
47.5
4.6×2
6.9
3.7
◎双人间床位费
◎三人间床位费
◎多人间床位费
◎双人间取暖费/降温费
◎三人间取暖费/降温费
◎多人间取暖费/降温费
□二级护理
□陪护费
□卫生垃圾处理费
□健康咨询
□住院诊察费
○特大换药
○无菌敷贴×2
○一次性手术刀片
○医用护理床垫
金额
46
37
28
6
4
4
6
1
2
4.75
15
47.5
4.6×2
3.7
6.9
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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