质量控制检查细则.docx
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质量控制检查细则.docx
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质量控制检查细则
项目
检查要点
分值
检查方法
评分标准
行政管理
有年计划、季计划、年终有总结
5
查记录本
缺一项扣1分
护士长手册、排班表填写真实,上报及时
5
查护理部资料
一次未及时上报扣1分,填写不真实扣2分
合理排班,科学安排人员
5
查排班表及询问护理人员
一处不合理扣1分
定期召开护士、护工、工休会议、有记录
5
查会议记录
缺1项扣2分
准时参加院、护理部各种会议,及时、准确地传达会议精神
5
查会议记录
一次未做到扣1分
业务技术管理
严格落实各级各类护理人员的岗位职责,并经常检查和督促
5
询问护士
一次落实不到位扣1分
定期组织护理查房、业务学习,有记录
10
查记录本
一项未做到扣2分
认真执行护理质量控制细则,制定年度科室质控方案,每周组织科室质控组全面检查一次,建立护理质量检查定期讨论记录本,严防各级护理事故,发生事故及时上报、讨论、处理、登记,护理缺陷及时登记,建立事故缺陷定期讨论本
10
查记录本
少一次扣2分
每周参加主任或主治医师查房一次,并记录
5
查记录本
少一次扣1分
教学管理
配合医院、护理部执行护理人员继续教育计划,负责轮转护士带教工作
5
查记录本
一次未配合扣2分
物资管理
固定物资每月清点,有记录
2
查清点本
未做到扣2分
负责科室的物品请领、报销工作,易耗、贵重物品有节约、管理措施
3
查物资管理情况及措施
无措施扣1分,管理不善、物资不够用或丢失扣2分
常规制度
各种制度、常规组织学习,认真执行,装订成册,固定存放
10
考核护士、查资料
一项一人不知扣1分,资料管理不规范扣2分
有专科护理常规,人人知晓,熟练掌握
5
考核护士、查资料
一项一人不知扣1分,无资料不得分
各种文字资料填写齐全、整齐,保存完好
2
查有关资料
一处不规范扣1分
自身设建
服从院各组织领导,听从护理部工作安排,遵守各项规章制度
5
询问有关领导及护士
一项未做到扣1分
规范自身工作行为,加强自身业务素质培养
3
询问护士,考核护士长
一处不合格扣1分
护士长工作质量控制检查细则
项目
检查要点
分值
检查方法
评分标准
素质
要求
形象要求:
衣着整洁,精神饱满,态度可亲,性格开朗,言语谦逊有礼貌,步履轻捷,动作轻柔,观察敏锐,反应灵敏
心灵要求:
富有爱心、耐心、细心、责任心
10
随机查看
一人一处不符合要求扣1分
服务
仪表
规范
仪容:
不化浓装,不戴戒指,耳环,头发不过肩,留海不挡眉眼
5
随机查看
一人一处不符合要求扣1分
服饰:
工作服整洁,穿着时必须罩住里面的衣服,燕尾帽配带位置适中,不穿响底、高跟鞋,颜色应与工作服颜色匹配,配戴工号牌上岗
10
随机查看
一人一处不符合要求扣1分
仪态:
站姿、坐姿、立姿、端盘、推车、拿病历夹、捡东西要注意是否得体,符合要求,尽量给人以质朴美
5
随机查看
一人一处不符合要求扣1分
服务用语规范
工作中使用文明用语,与病人沟通交流时,语言亲切,有耐心;注意时间性、节日性问候;为病人做各项操作时,使用安慰和解释性语言
7
询问病人
一人一处不符合要求扣1分
避免说不利于病人健康的语言,不得与病人发生口角,把“对”让给病人
5
询问病人
与病人发生口角一人次扣2分
服务行为规范
在病人服务时,要做到微笑服务;当病人感到痛苦时,能提供触摸服务
5
询问病人
发现一次做不到扣1分
为病人提供良好的休养环境,尽力做到“四轻”;不在护办室大声喧哗;不带家属在办公室逗留
10
随机查看,
询问病人
发现一次不合要求扣1分
工作中要做到尊重病人,尽力维护病人利益和安全;面对病人时行为要符合规范,摒弃不良行为
5
随机查看
发现一次不合要求扣1分
服务礼仪规范
初次与病人见面的礼仪:
首先自我介绍,再询问病人需要的帮助
5
随机查看
发现一次不合要求扣1分
与病人交谈时要注意距离,朝向,目光等方面的礼仪
5
随机查看
发现一次不合要求扣1分
对病人称呼礼仪中要注意性别、年龄、职位等
5
询问病人
发现一次不合要求扣1分
服务中应答礼仪中要求对病人的询问做到有问必答,禁止说否定性语言
5
询问病人
发现一次不合要求扣1分
电话礼仪中要求做到礼貌接听,耐心解答
5
随机查看
发现一次不合要求扣1分
接待新入院病人礼仪中要做到态度热情,床位安置及时,入院宣教详细,常规处理及时、到位
8
询问病人
一处不合要求扣1分
病人出院时应有护理人员护送病人到电梯口或门口,并送上美好祝愿
5
询问病人,
随机查看
发现一次不合要求扣1分
护士工作质量控制检查细则
项目
检查要点
分值
检查方法
平分标准
行为规范
仪表符合要求,文明服务,在服务过程中注意礼仪、礼节
3
随机抽查、询问病人
一处不规范扣1分
服从院、科室领导安排,遵守劳动纪律,不迟到不早退,不私自换岗
3
随机抽查、科室反映
一项一人次做不到口1分
主动巡视病房,不可围坐护办室扎堆聊天
2
随机抽查、询问病人
发现一次扣1分
严格执行各项规章制度及操作规程,如任意简化、弄虚作假造成护理缺陷,根据情节轻重处理;如造成事故者,负法律责任
5
随机抽查
发现一次根据情节扣2~5分
团结协助,不背后道人长短,搬弄是非,诽谤中伤,不吵架,不闹无原则纠纷
2
调查病人,听科室反映
发现一次不得分
不利用工作之便谋取私利,不索要或接受病人的礼物
2
调查病人
发现一次不得分
落实岗位职责
按护理程序对病人实施整体护理;根据护士长工作安排,及时完成本班职责范围内的工作
20
随机抽查,询问病人,
听医生、护士长反映
一处不符合要求扣1分
认真执行安全管理制度,如在本班内发生护理事故要及时向护士长汇报
5
听科室人员反映,随机抽查
一处不符合要求扣2分,发生事故不报扣5分
护理技术操作
准备工作:
各种操作前要衣帽整洁并洗手,用物齐全,与病人交流,做好解释工作,取得病人合作,体位舒适正确
5
抽考护理人员
一处不符合要求扣1分
操作规程:
三查七对一注意;无菌技术符合要求;操作熟练,质量达标;动作轻稳,无损伤;观察疗效,无故障
15
抽考护理人员
一处不符合要求扣1分
终末处理:
物归原位,存放有序;清洁消毒正确,操作后洗手
5
抽考护理人员
一处不符合要求扣1分
提问:
目的、注意事项回答正确
10
抽考护理人员
一处不回答不全扣1分
业务学习和
带教
每个护理人员每年及时完成院内、院外继续教育学习
5
核查院内、院外继教登记
一人未完成扣1分
积极参加科内、护理部组织的“三基”培训与考核
10
核查院、科记录
一人次少参加一次扣1分
服从护理部和护士长安排承担院内、院外护理查房、业务学习主讲人
5
查看有关记录
一人次不符合要求扣1分
指导下级护理人员工作,对护生要严格要求
3
询问有关护理人员、护生
一人次不符合要求扣1分
项目
检查要点
分
值
检查方法
评分标准
扣分
清洁卫生
病区地面清洁、无污垢,病房走廊每日拖2次,房顶、墙角每月清扫一次无蛛网,盥洗间无污水
50
实地查看
询问病人
询问考核清洁工
一处不清洁扣1分
病区床板、床腿、床头柜无污垢,无浮灰,床头柜每日擦拭一次
病房内污物桶及纸篓经常倒净,保洁
厕所定时消毒,洗脸盆、抽水马桶保持清洁无垢,每日定时清洗、消毒
便器、痰盂定期清洗、消毒,无尿垢,固定存放
保持床单,被褥干净,每周更换床单一次,随脏随换
病区设施规范化
治疗室、护办室清洁整齐无私人物品,各柜及抽屉物品标签醒目,治疗车洁污分开(上洁下污),治疗室、换药室限制人员进入
30
实地查看
一处不规范扣1分
病室的床、床头柜、床旁椅及婴儿床按要求摆放整齐
面盆放在盆架下,毛巾固定晾放
床下无积物,鞋子摆放整齐
床号、床头牌,标记齐全,挂贴齐全
杂用间、过道、安全通道、楼梯物品定位,保洁
库房、更衣室内保持清洁无灰尘,无蛛网,物品要保持清洁整齐,存放有序
病区安静
无噪音、喧哗、嬉闹声
20
询问病人
实地查看
一处未做到扣1分
病区内无吸烟,随地吐痰
工作人员要做到四轻即:
走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻
做好陪客及探视人员的管理,保持病区安静及清洁
病房护理管理质量控制检查细则
抢救药品、器械、用物的管理质量控制检查细则
项目
检查要点
分值
检查方法
评分标准
扣分
抢
救
车
1)抢救车内保持清洁、整齐,药品、用物做到五定,即“定量、定位放置、定人管理、定期检查、定品种”
2)各种药品标签应清楚(注明药名、剂量、浓度等)无过期、变色、沉淀
3)每种抢救药品备固定数量,一般5-10支,液体各备1瓶,开口器、电插板、呼吸囊、舌钳、应急灯、手电灯各1个,其他用物及其他特殊药品根据情况酌情配备
4)抢救车有专人管理,每日清点、交接、登记一次,药品、用物用后及时补充
5)抢救车放置方便推拉之处,其上无其它杂物,保持应急状态
50
1)查抢救车放置地点是否适宜
2)查抢救车是否清洁整齐
3)逐个检查车内药品、液体,注意药名、浓度、剂量、有效日期、颜色及数量
4)检查车内用物是否齐备,消毒物品是否在有效期内
5)查登记本,交接是否规范
1)放置地点不适宜扣2分
2)抢救车不清洁扣1分,不整齐扣1分
3)一种药物一处不符合要求扣1分
4)用物缺一样扣2分
5)清点、登记少一次扣1分
抢救
器材
各种抢救器材功能完好,配置齐全、清洁,保持应急状态;电源完好
10
检查器械是否齐备及功能是否良好
1)少一件扣2分
2)一件功能不良扣1分
护士熟练掌握急救药品、器械使用
5
随机抽查一名护士
不熟练扣1-5分
氧
气
1)保持中心吸氧装置功能良好
2)氧气吸入盘内物品齐全
3)备用氧气筒放置安全,挂“有氧”或“无氧”标记,盖上布罩,湿化瓶干放无过期
4)长期吸氧者登在护理单上,湿化瓶每日更换,湿化液用灭菌水
20
1)每科抽查1-2处中心吸氧头是否通畅,功能良好
2)查看吸氧盘内物品是否齐备
3)查备用氧装置是否齐全完好
4)抽查长期用氧和临时用氧病人,询问用氧情况
1)一处不通畅扣2分
2)吸氧盘内少一样物品扣2分
3)氧气装置不齐全或不完好扣5分
4)用氧一处不规范扣1分
注
射
车
1)抗过敏药物齐全,标签清楚(盐酸肾上腺素、异丙嗪、地塞米松)
2)无菌区与有菌区相对分开
3)每车备速干手消毒液1瓶
4)集中注射应铺无菌盘,注射1人结束后,必须擦手方可为下一位病人注射
5)保持注射车清洁,用后及时清理用0.05%“84”擦拭
15
1)检查注射车内物品是否齐全
2)查看集中注射是否符合要求
3)查看注射车是否清洁
1)少一样物品扣1分
2)集中注射时,一处不规范扣1分
3)注射车不清洁扣1分,无消毒措施扣5分
基础护理质量控制检查细则
项目
检查要点
分值
检查方法
评分标准
晨、晚
间护理
1)病室整洁、舒适、空气新鲜
2)床单位整洁、干燥、平整,无头发碎渣
3)病人被套、大单、枕套随脏随换
4)扫床执行一床一湿套扫法;用后消毒液浸泡,清洗备用
20
1)现场查看每个病房及床单位;2)每个病区询问产妇是否有护士每天扫床;3)查看刷套及床旁桌巾
1)一处不符合要求扣1分;2)一个床单位一次未执行湿扫床扣2分;3)刷套及桌巾少一块扣1分
临
床
护
理
1)面部清洁、无污垢、无胶布印
2)按需要口腔护理,达到口腔无积痰,无食物残渣,无异味
3)头发清洁无异味,梳理整齐
4)手足清洁无污垢,无血渍,无胶布印
5)指(趾)甲较短,甲下无污垢,甲端光洁,避免损伤皮肤
6)皮肤清洁,无受压痕迹,背部及骨突出部位无褥疮
7)会阴、肛门清洁,无污垢,无异味,留置导尿管者,每日清洁尿道口一次
8)卧位舒适、安全,符合病情需要
40
1)各科现场查看病人全身清洁情况;2)根据临床护理单检查病人临床护理执行情况
1)一例病人一处不清洁扣1分;2)一项护理执行不到位扣5分
生活
服务
送水、送饭、送药及送有关服务到床头,协助活动不便的病人到厕所
10
询问病人各种服务是否到位
一例病人一项服务不到位扣1分
出入院护理
1)热情接待新病人,做好入院介绍
2)出院病人准确结帐,做好出院指导及床单位的终末消毒
20
1)询问新入院病人,护理人员接待情况;2)询问出院病人指导及查看床单位终末处理情况
1)护理人员接待病人不热情扣2分,未做入院介绍扣2分;2)出院指导不到位扣2分,床单位终末处理不及时扣2分
护理
用具
护理操作规范,做到车子化和盘子化,必备护理盘内物品齐全
10
查看护盘
缺一项扣1分
一级护理质量控制检查细则
项目
检查要点
分值
检查方法
评分标准
病情
观察
1)严密观察病情变化,包括姓名、诊断、治疗、护理、阳性体征、异常化验、饮食、心理
2)每30分钟巡视病人一次
3)做好必要的护理记录
20
1)询问护理人员病人的病情、用药情况
2)查看护理记录单
1)一例病人病情掌握不全扣2分
2)护理记录一处不及时扣1分
整体
护理
1)运用护理程序,制定并执行护理计划,尽量满足病人身心两方面的护理需要
2)建立护理病历,做好护理记录
20
询问病人护理措施落实情况
1)少一份护理病历扣5分,一处记录不全扣1分
2)一项护理措施落实不到位扣1分
诊疗护理措施落实
1)严格执行各项诊疗及护理措施
2)准确控制输液(输血)速度,建立输液巡视卡,每30分钟巡视、签字一次
3)安放好各种引流管并按要求更换和记录液体量
4)积极配合医生进行抢救处置
20
1)看护理单,查护理落实情况
2)查看输液巡视卡签字情况
3)查看引流管情况
1)一项护理不到位扣1分
2)输液巡视一次不到位扣1分
3)引流管未按要求处理扣1分
基础
护理
认真细致做好各项基础护理,严防护理并发症,确保病人安全,按生活护理质量要求
20
查基础护理落实情况
一项基础护理不到位2分
抢救
准备
备齐抢救器械、药品、用物,以备急需
10
查抢救车
用物准备不齐少一样扣1分
护理
标志
病人床头牌用红色笔写上“I级护理”
10
查看床头牌上护理标志
少一次扣1分
特级护理质量控制检查细则
项目
检查要点
分值
检查方法
评分标准
基础
护理
1)全面了解、熟悉病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理、饮食等情况,做到“七知道”
2)密切观察病情,做好生活及心理护理,准确、及时填写特护记录单
20
1)询问参加特护的护理人员的“七知道”
2)询问病人护理人员生活、心理护理是否到位
3)检查特护记录单
1)“七知道”一项不知道扣1分;2)生活、心理护理一项不到位扣2分;3)记录单一处记录不详细、不及时扣1分
整体
护理
1)运用护理程序、制定并执行护理计划,满足病人身心两方面的护理需要
2)护理病历:
护理记录反应病人动态病情,护理计划要与家属商讨,认真落实各项措施,并进行评估
20
1)检查整体护理病历
2)询问病人护理措施落实情况
3)询问病人相关疾病知识
1)少一份护理病历扣5分,书写不全缺一处扣1分;2)护理措施落实不到位一处扣1分;3)基本护理不知道扣1分
落实诊疗护理措施
1)严格执行各项诊疗及护理措施
2)准确控制输液(输血)速度
3)安放好各种引流管,按要求更换并记录液体量
4)积极配合医生进行抢救等处置
20
1)查有关护理、诊疗措施落实情况
2)现场查看输液(输血)速度
3)检查引流管护理情况
一项措施落实不到位扣5分
基础
护理
认真细致做好各项基础护理,严防护理并发症确保病人安全
20
1)检查有无护理并发病
2)检查基础护理措施落实
基础护理一处未执行扣2分,发现护理并发症扣5分
抢救
准备
备齐急救药品、器械,以及抢救急需
10
检查急救药品、器械准备情况
急救药品、器械缺一项扣1分
室内
通风
执行特护病室消毒隔离制度
5
实地查看,询问病人家属
1)病室没有执行制度扣2.5分;2)病室未消毒扣2.5分
护理
标志
病人一览表上和病人床头卡,符合护理标志的要求
5
查床头牌及一览表
一处不符合要求扣1分
五种护理文件书写质量检查细则
(一)
项目
检查要求
分值
检查方法
评分标准
体
温
单
楣栏
用蓝笔填写:
姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期、日数、页数,住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日;每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日,其余只填日
25
每个病区查病历的体温单,逐项逐页查看
(1)一处未填写扣1分,一处涂改扣0.5分
(2)未按规定用笔、书写或绘制,发现一处扣1分
(3)点线不整齐一处扣0.5分
(4)340C以下记录缺一项扣2分
用红墨水填写手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次日后第一天,依次填写直至14天为止,第二次手术后在日期栏内写II,手术后日数填写同上。
若手术日期已填好,而在14天内又行第二次手术,则在原日数的后面加一斜线,再用“II”表示,2次手术的术后日数以同法表示
420C
400C
用红笔纵行书写:
入院时间、手术、转科、分娩、出院、死亡时间。
转科由转出科室填写,并注明转入何科;转科或搬床后,须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号,并用括号表示
420C
340C
体温、脉搏、呼吸点圆大小均匀,着色清晰,线直粗细相等。
新入院、发烧、大手术、急诊、垂危病人T.P.R按常规测试。
绘图正确,图面整齐清洁
物理降温半小时后,所测的体温画在物理降温前的同一纵格内,以红“O”表示,并用红虚线相连,下一次体温应与降温前体温相连
测温时病人不在者,事后要补测,并画在相应时间内,若赴外在检查数日未测者,留空格不予连线
如遇脉搏与体温重叠,则先画体温,再将脉搏用红圈画于其外
340C以下
用蓝笔记录:
血压、尿量、出入液量、药物过敏、大便次数。
灌肠“E”表示,灌肠后排便一次,用“1/E”表示,尿量以“C”表示:
如保留导尿,则需记尿量,划斜线表示,“C”作分母,尿量作分子;药物过敏的药物名称于每次更换体温单时转录过来
五种护理文件书写质量检查细则
(二)
项目
检查要求
分值
检查方法
评分标准
医
嘱
单
1
用蓝笔书写各楣栏项目,每项医嘱单均需要写年、月、日
20
查病人的医嘱单
(1)项目缺填一项0.5分
(2)未及时整理医嘱,转科病人无转科医嘱、无标题、无日期;手术病人无术后医嘱、无护理常规、无治疗饮食、无药敏记录等,发现一处不合要求扣2分
(3)红线以上出现空格扣2分,涂改一处扣0.5分
2
各类医嘱抄写正确,字迹端正,清楚,无涂改,不越格,排列整齐,每行医嘱顶格书写,一行未写完的内容,书写第二行时应后移一格
3
长期备用医嘱(PRN)写在长期医嘱栏内记录,并注明执行时间,临时备用医嘱(SOS)执行后,抄在临时医嘱栏内,未用者不予抄写
4
药物过敏实验后,应将结果填写在临时医嘱栏内。
阳性反应者应用红笔注明“+”,以示重视,记入体温单,并在床头牌、病历夹及住院人一览表上作醒目标志
5
长期医嘱较多,一张医嘱单不够记录时,可续一页,并注明第几页,临时医嘱不得续页
护理记录单
1
用蓝笔填写楣栏各项
15
2
每班按医嘱及病情需要记录及时、准确、签全名
3
白班于下午6时作出入量小记,夜班护士于晨7时总结24小时出入量。
并填入体温单相应格内。
出入液量记录准确、完整,床尾应挂记出入量的标志
五种护理文件书写质量检查细则(三)
项目
检查要求
分值
检查方法
评分标准
医
嘱
本
1
各类医嘱处理及时、正确,无涂改,医生一般不得下口头医嘱。
在抢救或手术时,下达口头医嘱,护士需复诵一遍,经核对无误后执行,并保留空安瓿备查,医生要及时补记医嘱,各种皮试医嘱,做皮试的护士与做治疗的护士要核查签字后执行有关医嘱
15
检查医嘱本上当月的所有医嘱
(1)发现一处书写不合要求扣1分;
(2)涂改一处扣0.5分;
(3)未按要求核对医嘱一次扣2分;
(4)一人未签全名扣0.5分;
(5)执行医嘱有误酌情扣分
2
执行医嘱后应由执行者注明时间并签全名;执行医嘱发生错误时,应作应急处理并登记;对有疑问的医嘱,待查清后执行;执行医嘱后应由执行者注明时间并签全名;临时备用医嘱如未执行在医嘱本上用红笔写“未用”二字,执行医嘱打“√”的标记,要大小一致,排列整齐
3
医嘱做到班班查对并有签名,每周总对两次,护士长每周至少参加一次总对,核对医嘱应注明时间及签全名;每日医嘱用双杠封底
4
手术病人麻醉记录单上的术后医嘱,亦按以上原则和方法处理
交
班
报
告
1
楣栏各项填写齐全,注明页数
25
检查交班报告本上当月交班报告
(1)楣栏项目缺一项扣0.5分;
(2)未使用医学术语等一处不合要求扣2分;
(3)标记使用错误一处扣1分;
(4)涂改一处扣0.5分;
(5)报告病情顺序不正确一处扣2分;
(6)一处病情及其他事项交待不清扣3分
2
要求在巡视病房和了解病情的基础上写好交接班报告,书写内容具体真实,重点突出,文字简练,用医学术语
3
按规定顺序书写,字迹清楚,不得随意涂改,白班用蓝笔书写,大小夜班用红笔书写,报告人签全名(夜班入院或需增加交班的病人床号、姓名、诊断用用蓝笔写在相应栏内,其内容应在本班时间栏内红笔书写)
4
各种标记记录正确、清晰(对新入院、转入、手术、分娩的病人;在诊断下分别用红笔写“新”“转入”“手术”“分娩”,危重病人在诊断下用红笔写“※”作标记,若新入院的危重病人又作手术表示方法以红笔写“新”“手术”表示)
5
报告病情顺序:
生命体征、主诉、观察之病情和给予的处理,治疗效果、药物反应、心理状态、睡眠情况及下一班要注意完成的事项和须重点观察的内容
6
新入院及转入病人报告应交待注意事项,术后病人须报告用何种麻醉和手术情况,次日手术者应报告术前准备情况,产妇应报告胎次、产程、分娩时间、产后出血等情况,危重病人应报告病情,用药应具体交待注意事项
母婴同室病房爱婴医院工作质量控制检查细则
(一)
项目
检查要点
分值
检查方法
评分标准
母婴同室质量管理
产后母乳喂养宣教覆盖率100%,24小时母婴同室率95%,院内纯母乳喂养率85%,按需哺乳率100%,产妇母乳喂养技巧合格率100%,乳头皲裂率0,回执率100%
15
查看登记本
一项无记录扣1分
一项不达标扣1分
护理人员技术要求
每位人员必须按受母乳喂养知识和技能培训
5
考核询问工作人员
一人未培训不得分
每位人员能够正确知道病房的母亲喂奶体位,婴儿含接姿势,正确有效地吸吮
5
考核工
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- 关 键 词:
- 质量 控制 检查 细则
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