天津市医疗保险相关政策.docx
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天津市医疗保险相关政策.docx
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天津市医疗保险相关政策
医疗保险就医登记
一、住院登记
(一)本市定点医疗机构办理住院登记:
在已实现住院联网的定点医院住院就医,参保人员持本人社会保障卡和住院证于住院当日(特殊情况可在办理住院前2日内或之后5日内)在定点医院指定窗口办理住院登记。
(二)未在定点医疗机构办理住院登记:
由于网络故障等原因不能在医院办理住院登记的,参保人员应持本人社会保障卡、身份证或户口本和定点医院开具的住院证(加盖医保章)于住院当日(特殊情况可于住院3日内)到塘沽分中心医险科办理备案,开具资格确认书,持分中心开具的住院资格确认书交医院医保科,结算时可享受联网结算。
(三)临时外出的参保人员登记:
参保人员临时外出的,比如旅游、探亲,因急症住院的,需在当地县级以上医院就医,并于一周内向参保分中心医险科办理备案。
二、转诊转院登记
(一)在本市内转诊转院:
由转出医院开具《转诊转院审批表》,参保人员或家属持此表和转入医院开具的盖有医保章的《住院证》、《医疗保险证》到分中心医险科办理转院手续。
例如:
退休职工张某因病在我市A医院住院,因治疗需要该患者必须要转到B医院继续治疗,患者家属应在2日内持A医院开具的《转诊转院审批表》和在A医院住院期间的费用结算单以及B医院的《住院证》、《医疗保险证》到塘沽分中心办理转院手续,办理后在B医院的住院费用按转诊转院标准予以支付。
(二)异地安置人员转诊转院:
须由已经社保分中心备案的最高级(三级)医院出具转院证明,10天之内到参保分中心备案,转至居住地(省、直辖市、自治区)的其它医院。
(三)转外埠医疗机构治疗:
参保人员因病情需要办理转外埠住院,应办理本市转外埠住院登记,登记后在外埠发生的医疗费用才予以支付。
办理转外埠住院治疗的条件,首先要求转出医院应为转诊转院管理办法规定的转诊转院责任医院。
由责任医院医保科打印转诊转院登记表一式两联盖章后交参保人员。
全市转诊、转院责任医院名单:
医科大学总医院、医科大学第二医院、第一中心医院、中医学院第一附属医院、医科大学附属肿瘤医院、天津医院(骨科)、环湖医院(神经外科)、第四医院(烧伤)、胸科医院、传染病医院、肺科医院(结核病)、长征医院(皮肤病)、滨江医院(肛肠科)、中心妇产科医院、眼科医院、天津市口腔医院、血液病医院、天津市安定医院,天津市第五中心医院。
需转往指定外埠医疗机构就医:
北京协和医院(疑难杂症),北京阜外医院(心、胸外科),北京友谊医院(肾病)的参保人员或委托人持转诊转院责任医院填写的转诊转院登记表、社会保障卡等相关材料到其参保缴费地社保分中心医险科办理转外埠住院登记手续,经社保分中心受理申报岗审核确认后方可转往转诊转院管理办法指定的外埠医疗机构就医。
需转往非指定外埠医疗机构就医的,还需经市劳动和社会保障服务中心批准后,到所属社保分中心医险科办理登记后方可转往外埠医疗机构就医。
特别提示:
对于转外地就医的患者相应地提高转诊转院人员5%的医药费用自负比例。
三、门诊特殊病登记
参保人员应到指定门诊特殊病登记医院医保科办理门诊特殊病登记。
门诊特殊病登记后发生的门诊特殊病费用才予以支付。
(一)参保人员患有门特病后,应到门特病联网登记定点诊断医院申请办理门特病登记。
参保人员到医院医保科申领《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》(以下简称《审批表》),据实填写个人基础信息,选定治疗医院后,持《审批表》和《社会保障卡》(发卡前持身份证)到相关诊疗科室办理门特病确诊事宜;由指定门特病诊断主任医师结合医疗文书、症状体征和检查结果,参照门特病诊断标准做出明确诊断,据实填写《审批表》相关内容并签署姓名。
参保患者持《审批表》到医保科办理登记事宜,医保科负责对《审批表》的诊断结果复核后加盖医保专用章,并登录门特病登记系统,录入相关信息,确认无误后上传至参保属地分中心。
分中心核实确认后定点医院通知参保人员在约定期限内到医院领取《审批表》。
因医院网络故障或参保人员信息有误等原因的参保人员可持填写好的《审批表》及相应检验报告,到社保分中心办理门特登记。
(二)门特病治疗医院的选择:
《审批表》中的“门特病治疗医院”由参保人员或家属选定,癌症;肾透析;肾移植术后抗排异治疗;糖尿病;肺心病;红斑狼疮;偏瘫;精神病;血友病;肝移植术后抗排异治疗的参保患者可在基本医疗保险门特病医疗费联网结算定点医院中选择一级、二级和三级综合以及专科医院各一家作为门特病治疗医院;患有癫痫;血小板减少性紫癜;再生障碍性贫血参保患者只能选择一家基本医疗保险门特病医疗费联网结算医院作为门特病治疗医院,参保人员必须到本人选择的具有联网结算功能的门特病治疗医院就诊,方可享受门特病医疗费联网结算待遇。
(三)变更门特病治疗医院:
因治疗需要或特殊原因由城镇职工本人或代理人持社会保障卡(身份证),到参保属地分中心申请变更,填写《天津市基本医疗保险门诊特殊病种治疗医院变更申请表》,经分中心审核后予以作变更登记,变更登记材料由参保属地分中心存档。
特别提示:
门特病登记时效时间为二年。
患有糖尿病、偏瘫的参保人员应在有效截止时间前一个月内到门特病登记诊断医院申办门特病复查登记,方可继续享受门特病相关待遇,患有其余门特病的无需办理接续登记,享受期自动延长到患者死亡。
四、异地安置登记
异地安置的退休人员和长期驻外地工作的职工,应在当地选择一级、二级、三级及三级专科医院各一所,作为本人在当地的定点医院,并将选定的医院向用人单位所在区(县)社保中心备案。
参保单位领取《天津市基本医疗保险异地安置人员登记表》(见附表八)交个人填写相关内容,所选医院和异地医疗保险经办机构盖章后,由所属单位统一向社保中心办理登记。
办理异地安置登记时,长期居住异地的还需提供异地居住证明,长期派驻异地工作的单位要提供派外证明。
在选定医院发生的医疗费用,按本市基本医疗保险有关规定结算,由本人先行垫付后,向经办机构申报结算。
在其它医院发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。
异地安置人员回本市定点医院就医的,与本市参保人员相同。
五、药费报销
(一)住院报销
住院联网报销:
医疗费参保人员持社会保障卡办理住院手续,医院刷卡确认其医保待遇享受情况,网上开具《住院待遇资格确认书》。
出院后,网络系统自动计算患者个人负担部分和社保基金支付部分,参保患者结清个人自付部分,剩余部分由医院与社保机构结清。
垫付住院医疗费报销:
对于异地安置、转外就医、异地急症等情况,须由个人先行垫付住院费用。
由参保单位将个人垫付医疗费材料向参保分中心申报。
(二)门诊医疗费结算报销
门诊联网报销:
参保患者持卡挂普通门诊号或门诊特殊病号就医,发生的医疗费用刷卡结算,费用明细按照门大、门特分别上传至社保中心,依据门大、门特政策享受待遇不同,网络系统自动计算出个人负担部分和社保基金支付部分,参保患者即时结清个人自付部分,剩余部分由医院与社保机构结清。
门诊垫付医疗费结算报销:
在网络故障、社保卡丢失、消磁、急诊就医等情况下,需由参保人员全额垫付门诊医疗费。
由于普通门诊和门诊特殊病在政策待遇享受的区别,参保人员需对门诊垫付医疗费材料根据门大、门特政策支付范围分类归集,通过单位分类申报至参保分中心。
医疗保险待遇支付项目及标准
一、享受医疗保险待遇的条件
按照医疗保险规定必须是参保人员按时足额缴费,未缴纳基本医疗保险费的职工和退休人员不能享受基本医疗保险待遇。
不属于医疗保险的包括:
1、在非定点医疗机构就诊和在非定点零售药店购药的;
2、就诊和购药不符合规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录的;
3、因为交通事故、医疗事故和其他责任事故造成伤害及后遗症的;
4、因为本人违法行为造成自身伤害或者因为自杀自残、酗酒等致使自身伤病而进行治疗的;
5、国家和本市规定的不予支付的其他情形。
二、基本医疗保险统筹基金支付项目及标准
基本医疗保险基金支付项目包括:
医院、门诊特殊病、急诊留观转住院、家庭病床。
(一)住院就医
起付标准:
一、二、三级医院有不同的起付标准;第一次住院一、二、三级医院起付标准分别为:
800元、1100元、1700元;第二次及以上住院起付标准分别为:
270元、350元、500元。
最高支付限额:
2010年统筹基金最高支付限额为15万元。
支付比例:
5.5万以下统筹基金分别支付在职85%,退休90%,5.5-15万支付80%,建国前老工人和市级以上退休劳模95%。
例如:
退休职工张某因病住某二级医院,花费8300元,其中不属于医保范畴内的花费200元,此次住院报销额=(8300-1100-200)×90%=6300元,个人负担2000元。
(二)门诊特殊病
门诊特殊病(以下简称门特)是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病。
参保人员患门诊特殊病就医符合规定的费用计入统筹基金支付范围。
目前天津市医疗保险门诊特殊病包括:
肾透析治疗;肾移植术后的抗排异治疗;癌症的放、化疗和镇痛治疗;糖尿病;肺心病;红斑狼疮;偏瘫;精神病;血友病;肝移植术后排异治疗;癫痫;血小板减少性紫癜;再生障碍性贫血。
门特起付标准为一年度1300元,统筹基金最高支付限额15万元,5.5万以下支付比例分别为在职85%,退休90%,5.5万以上支付80%,建国前老工人和市级以上退休劳模95%。
年度内因病发生住院的起付线与住院起付线合并。
例如:
退休职工张某患有糖尿病,并进行了糖尿病门诊特殊病登记,2010年度用于治疗糖尿病花费门诊费用10000元,其中不属于门诊特殊病规定费用700元,报销费用计算方法:
报销额=(10000-1300-700)×90%=7200元.同时该职工因病情需要年度住院花费6000元,医院级别一级,其中不属于医保用药200元,则其住院报销额=(6000-200)×90%=5220元.
(三)急诊留观转住院
急诊留观转住院费用是指参保人员收住院前7天在急诊留观的医疗费用。
其支付比例同住院。
如住院费用不足此次住院的起付标准,须由急诊留观的费用补足差额部分。
参保人员为来得及办理住院而在留观时死亡的急诊留观7天内的医疗费用可按急诊留观审核支付。
判定门诊花费是否符合“急诊留观转住院”,有三个标准:
①观察后必须收住院;②门诊观察与住院时间上要有连续性;③门诊观察的病因要与住院有关联性。
不同时满足这三个标准的门诊费用不能按照急诊留观转住院标准支付。
急诊留观转住院的起付标准、最高支付限额及支付比例与住院就医相同。
(四)家庭病床
因治疗需要,经社保分中心同意,具有家庭病床资质的定点社区卫生服务机构可为参保人员建立家庭病床。
办理家庭病床的条件同时具备以下条件:
1、年龄在60周岁(含)以上,行动不便的;
2、患以下疾病,并且病情稳定,但需要继续治疗的:
糖尿病伴有冠心病等严重合并症;脑血管意外及其后遗症、慢性肾病;肝硬化伴腹水或有其它严重合并症;恶性肿瘤晚期伴有其他系统疾病;脑血管病导致偏瘫。
家庭病床的起付标准和支付比例:
起付标准660元。
5.5万以下支付比例,在职职工87%;退休人员92%;5.5-15万支付80%,建国前老工人和市级以上退休劳模95%。
最高支付限额同住院。
家庭病床的享受时间全年累计不超过90天。
家庭病床转住院的参保人员的登记手续同普通住院的登记手续。
家床转住院起付标准应分别计算。
三、大额医疗费救助基金支付项目及标准
大额医疗费救助基金用于支付超统筹基金最高限额15万元以上住院和门特的医疗费用。
大额救助基金支付范围自统筹基金15起至30万元。
覆盖范围:
凡参加本市基本医疗保险的职工和退休人员。
基金筹集:
大额医疗救助资金是由职工和退休人员缴纳。
缴费标准由市劳动局逐年核定。
2010年职工和退休人员分别按照每人每年200元和300元的标准缴纳。
职工每年初缴纳,退休人员由社保中心从养老金中分次代扣代缴。
支付比例:
在职和退休人员80%,老工人和市级退休劳模95%。
四、门(急)诊大额医疗费补助
覆盖范围:
参加本市基本医疗保险,并按规定缴纳门(急)诊大额医疗保险费的用人单位的参保人员和个人。
起付标准:
在职职工和不满60周岁的退休人员800元;年满60周岁不满70周岁退休人员为700元;年满70周岁退休人员为650元;建国前老工人600元。
支付比例:
自2010年1月1日起,不再按年龄确定支付比例。
一级医院和定点药店75%,二级医院65%,三级医院55%;老工人和市级以上退休劳模补助95%。
最高限额:
职工和退休人员5500元,建国前老工人10000元。
例如:
退休职工张某65岁,在某一级医院看病,2010年度全年门急诊花费医药费5500元,则其报销计算:
报销额=(5500-700)×75%=3600元。
垫付医药费申报规范
一、垫付药费申请材料凭证
(一)垫付住院申报材料凭证
本市住院:
诊断证明、出院记录、医保票据(蓝票)、总明细。
外地住院:
有地市级以上财政部门签章的票据、诊断证明、出院记录、与票据对应的总明细(明细不全或每日明细不受理)。
转外就医费用还要提供转外阜批准证明。
异地安置人员提供异地登记表材料复印件。
外地急诊住院还应提供医院级别证明、就医急诊证明以及临时外出证明或探亲证明。
申报的表格包括:
《天津市基本医疗报销医疗费申请支付表》(津社保医支字10号表)、《天津市基本医疗保险医疗费申请支付审核单》(津社保医支字11号表)、《天津市基本医疗保险医疗费申报单据交接表》(津社保医支字17号表)、《医疗费申报材料交接单》和《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》(票据粘贴单)。
(二)门诊特殊病申报材料凭证
医保票据、处方、对应的明细(提供的明细要分项清楚,明细单上收费项目只显示治疗费、检查化验费、材料费者一律不予受理,如果以此申报按拒付处理)。
药品费要同时提供处方,处方上药字迹清晰,药瓶名称书写规范,写明药品剂型、服法及用药时间。
申报的表格包括:
《天津市基本医疗报销医疗费申请支付表》(津社保医支字10号表)、《天津市基本医疗保险医疗费申请支付审核单》(津社保医支字11号表)、《天津市基本医疗保险医疗费申报单据交接表》(津社保医支字17号表)、《医疗费申报材料交接单》和《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》(票据粘贴单)。
(3)急诊留观申报材料
要提供留观证明(注明留观病种、起止日期、是否观察后收住院)票据、处方及明细要求同门诊申报材料要求。
申报的表格包括:
《天津市基本医疗报销医疗费申请支付表》(津社保医支字10号表)、《天津市基本医疗保险医疗费申请支付审核单》(津社保医支字11号表)、《天津市基本医疗保险医疗费申报单据交接表》(津社保医支字17号表)、《医疗费申报材料交接单》和《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》(票据粘贴单)。
(4)门急诊申报材料凭证
医保票据、处方、对应的明细(提供的明细要分项清楚,明细单上收费项目只显示治疗费、检查化验费、材料费者一律不予受理,如果以此申报按拒付处理)。
药品费要同时提供处方,处方上要字迹清楚,药品名称书写规范,写明药品剂型、服法及用药时间。
对于特殊情况,分中心有权要求提供相应门诊病例。
申报的表格包括:
《天津市门(急)诊大额医疗费补助申请支付表》(津社保医支字8号表)、《天津市门(急)诊大额医疗费补助申请支付审核表》(津社保医支字9号表)、《天津市基本医疗保险医疗费申报单据交接表》(津社保医支字17号表)、《医疗费申报材料交接单》和《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》(票据粘贴单)。
存在问题:
门诊申报对于医院级别判定不好掌握
原因:
2010年开始门诊按医院级别申报,不同级别报销比例不同,医院级别由卫生主管部门管理,并且为动态管理,全市医院数目也在不断变化,掌握难度相当大。
处理办法:
在单位申报时,无法确定医院级别的情况下,按医院名称申报,即发生在一个医院的票据填报一个9号表。
二、垫付药费粘贴办法
在申报单的背面,按照每张票据及对应的处方、明细,从下向上依次粘贴,粘贴时,每张票据要向上相错1厘米左右,所粘票据不能超过A4纸张范围,《申报单》粘满后,再用另一张《申报单》继续粘贴。
票据边际按粘贴线粘贴,粘贴顺序按照费用发生先后,并在票据右下角按照顺序号标注序号:
1、2、3、……n;门诊挂号条单独粘贴;住院类药费的票据、诊断证明、出院记录与住院明细单独粘贴;所有申报材料不足A4大小的统一粘贴在A4纸上。
三、申报注意事项
(一)参保人员需对门诊垫付医疗费材料根据门大、门特申报支付范围分类归集后报单位,由单位整理后统一向社保中心申报。
普通门诊医药费按9号表申报;门诊特殊病按11号表申报,同一患者根据不同门诊特殊病分别申报;住院药费与留观费用单独申报,即住院申报一个11号表,留观费用申报一个11号表。
(二)单位所有申报表格填写认真、清晰、书写规范,逐项填写,不许漏项。
申报金额核定准确无误,单位申报只填写发生金额一栏,增付、自费、拒付不填写。
(三)门诊特殊病和普通门诊因支付标准和用药范围都有不同,企业申报时将其分开申报。
如出现门诊特殊病费用按普通门诊报销的,分中心原则上不予退回,直接按普通门诊审核办法审核支付,支付后不予调整支付。
(四)因票据金额申报有误或申报材料不齐全,分中心首次给予退回处理。
对于退回案例双方交接后,再次申报仍出现同样问题的,分中心将视具体情况按拒付处理,不再退回。
(五)由于医疗保险支付目前还不能全部实现社会化发放,医疗费发放单位账户由医疗保险科单独维护,各参保单位首次申报时提供单位医药费发放账户明细。
(六)对于分中心审核支付后的相关凭证,参保单位在财务到账后向医疗保险科索要。
出于环保考虑,分中心只提供单位支付纸质凭证,对于个人支付明细不提供纸介,只提供电子版。
(七)申报时限要求:
单位医疗费申报时间初定为每月的1到10号,大宗医药费申报采取预约制管理。
年度本市医药费于次年1月15日前申报,异地安置药费于次年1月30日前申报,逾期不再受理。
经核实需申请调整支付的案例,于单位申报时一并申报。
如有特殊情况,请提前到医疗保险科备案。
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