痴呆防治进修班.ppt
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老年期痴呆的防治,盛建华上海市精神卫生中心老年科,一、概念,
(一)痴呆的定义(WHO1992年)痴呆是由脑部疾病所致的综合征,它通常具有慢性或进行性的性质,出现多种大脑皮层高级功能的紊乱,其中包括记忆、思维、定向、理解、计算、学习能力、语言和判断功能;神志是清楚的,偶尔以情绪控制和社会行为或动机的衰退为前驱症状。
二、病因,大约有70多种脑内和脑外的疾病都可引起痴呆。
表1痴呆常见原因脑变性病:
大脑皮质:
阿尔茨海默病,皮克氏病。
大脑皮质下:
亨廷顿病、帕金森病性痴呆、肝豆状核变性。
脑血管病:
血管性痴呆、颈动脉闭塞、颅内动脉炎。
颅内感染:
各种脑炎、神经梅毒、爱滋病性脑炎。
颅脑外伤:
头部外伤、拳击者脑病。
颅内占位性病变:
脑肿瘤、硬膜下血肿。
药物与其它物质的毒性损害:
医疗用药、酒、一氧化碳等。
续表1代谢性脑病:
尿中毒、透析性痴呆、肝衰竭、恶性肿瘤的远处影响。
缺氧性脑病:
麻醉后缺氧、慢性肺功能不足、心脏停博。
内分泌病:
甲状腺、甲状旁腺、垂体、肾上腺皮质的病变。
营养缺乏:
维生素B1、烟酸、维生素B12、叶酸。
其它:
正常压力脑积水、类肉瘤。
其中最常见的是阿尔茨海默病(AD),约占50-70%;其次为血管性痴呆(VaD),约占10-20%。
三、流行病学资料,1、张明园1990年上海市流调报道:
65岁以上老人痴呆的患病率为4.61%,其中AD为2.90%,VaD为1.26%,其他类型痴呆为0.45%。
2、我国张振馨2001年报道:
对65岁以上老人:
北方南方痴呆6.9%3.9%AD4.2%2.8%VaD1.9%0.9%65岁以上5%,75岁以上10%,80岁以上20%。
3、识别率低。
4、老年期痴呆医疗和照料负担重,致残致死率高。
FerriCPetal.LancetVol366December17/24/31,2005,全球2500万痴呆每20年翻1倍2020年4000万2040年8000万每7秒钟增加1病人,四、临床表现,
(一)基本症状,C:
Cognitivefunction,B:
BPSD,A:
ADL,脑器质性病变,1、认知功能缺损
(1)记忆力下降。
(2)高级皮层功能受损失语失认失用(3)其它认知功能的损害理解能力、判断能力、计算力、思维能力等受损。
2、生活能力减退:
早期职业和社交活动中期工具性的日常生活能力晚期基本生活自理能力。
3、行为和精神症状:
有70-90%的痴呆病人在病程中会伴发这类症状。
(1)抑郁、焦虑和激越
(2)人格改变(3)错认认为有很多人出现在自己家中。
认为自己照镜时镜子反映的人不是自己。
对其他人身份识别的错误。
对电视中的事件真假识别错误。
(4)谵妄(5)行为症状:
各种行为紊乱(6)精神病性症状妄想:
如被窃、被抛弃、嫉妒妄想等。
听幻觉是最常见的,其次是视幻觉。
(7)饮食障碍(8)睡眠障碍,
(二)早期症状,近事记忆丧失迷路性格改变抑郁猜疑言语交流困难难以胜任以往熟习的工作判断力下降计算困难性问题,(三)严重程度,表2痴呆的严重程度严重程度智能损害生活能力轻度轻度受损社交和职业能力受损中度明显受损只能做简单的家务,其他需要家人督促和照料重度严重受损生活不能自理,五、检查,
(一)认知功能的检查一般常识记忆力计算理解力抽象概括能力简易智力状态检查(MMSE,Folstein,1975):
满分30分,文盲组17/18分,小学组20/21分,中学以上组24/25分为分界值。
(二)神经系统检查神经系统体征:
偏瘫、病理征、假性球麻痹等。
(三)实验室检查血常规、尿常规、生化常规(血糖、血脂、电解质、肝肾功能等)。
T3、T4。
叶酸、VitB12。
梅毒血清学、HIV。
EKG、EEG、胸片、脑积液、脑影像学检查。
六、诊断标准,ICD10痴呆诊断标准1)痴呆的证据及严重程度:
学习新事物发生障碍,严重者对以往的事情回忆有障碍,损害的内容可以是词语或非词语部分,不仅是根据病人的主诉,而且通过客观检查做出上述障碍的评价。
通过病史及神经心理检查证实智能减退,思维和判断受到影响。
轻度:
其智能障碍影响到病人的日常生活,但病人仍能独立生活,完成复杂任务有明显障碍,中度:
智能障碍影响到病人独立生活能力,需他人照顾,对任何事物完全失去兴趣重度:
完全依赖他人照顾2)在出现上述功能障碍的过程中,不伴有意识障碍或谵妄。
3)可伴有情感、社会行为和主动性障碍4)临床诊断出现记忆和(或)智能障碍至少持续6个月以上,出现下列皮层损害症状时更支持诊断,如:
失语、失认、失用。
影像学出现相应的改变,包括:
CT、MRI、SPECT和PET等。
七、阿尔茨海默病(AD),
(一)概念AD是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。
多起病于老年期,隐匿起病,缓慢不可逆进展,临床上以智能损害为主。
病理特征是以淀粉样蛋白沉积为核心的老年斑和神经纤维缠结等病变,胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少。
起病在65岁以前者称早老性痴呆,65岁以上者称晚发性痴呆。
(二)AD的危险因素,不可改变的年龄性别Downs综合症遗传低大脑储备(?
),可改变的低教育水平缺乏体力和智力活动高血压动脉硬化糖尿病高胆固醇伴意识丧失的头颅外伤低叶酸抗氧化剂摄入少,仅解释42-68%AD发病机制,(三)临床特点,1、女性多于男性。
2、隐匿起病,持续进展。
3、认知功能全面受损。
4、从诊断到死亡约3-25年,平均约5-10年。
6、常出现失语、失用、失认等大脑皮层功能受损的症状。
7、神经系统症状一般出现在疾病晚期,可有偏瘫、步态不稳、大小便失禁、吞咽困难和癫痫发作等。
8、CT或MRI检查显示,脑室和脑沟明显扩大,特别是海马部位有萎缩。
(四)诊断标准,ICD10AD诊断标准:
F00AD痴呆隐袭起病,缓慢进展,起病通常很难肯定具体日期,但旁人发现其缺损表现可突然发生,在疾病进展过程中可出现一个相对稳定期。
缺乏临床证据或特殊检查,发现提示精神状态可能是由于系统性或脑部疾病所致的痴呆。
缺乏突然卒中发病或脑局灶性神经症状,如:
偏瘫、感觉缺失、视野缺损及疾病早期出现共济失调。
F00.0AD早发型诊断标准:
起病于65岁前,症状发展迅速,病程早期即可出现多种高级皮层功能紊乱,可有AD或Down综合症家族史。
F00.1AD晚发型诊断标准:
起病于65岁后,通常在75岁以后,病程进展缓慢,主要临床表现为记忆障碍。
F00.2AD不典型或混合型诊断标准:
痴呆不符合上述早发型与晚发型者归于此型。
AD与多梗塞痴呆共存者包括在内。
八、血管性痴呆(VaD),
(一)概念:
是指由于脑血管病变引起,以痴呆为主要临床相的疾病。
既往称多发性梗死性痴呆(MID)。
(二)疾病分型多发性梗死性痴呆,容积超过50ml时常出现痴呆。
关键部位梗死型痴呆,丘脑、海马、角回、额叶底面等中、小梗死或缺血灶。
小血管梗死型痴呆,Binswangers病。
出血性痴呆。
(三)临床特点,男性多于女性。
发病较快。
病程波动,呈阶梯式进展。
早期认知功能损害分布不均。
早期人格相对完整,有自知力。
常有高血压或低血压史、中风史。
早期就可出现局灶性神经系统的体征。
CT和MRI检查可有明确的脑血管病变。
情感障碍多见,表现为抑郁、焦虑、情绪不稳、强制哭笑等。
(四)诊断标准,ICD-10的VD诊断标准必须符合痴呆的一般标准高级认知功能损害分布不均,某些受影响,另一些相对保存。
于是,也许记忆受损极显著,而思维、推理和信息处理只是受轻微的影响。
表现出下列至少一种局灶性脑损伤的临床证据:
单侧肢体痉挛性力弱;单侧腱反射亢进;深反射亢进;假性球麻痹;根据病史检查或化验,有证据表明存在明显的脑血管病,并且有理由相信此病与痴呆的发生有病因学的联系(如卒中史,脑梗死的标准)。
九、鉴别诊断,
(一)痴呆与谵妄的鉴别表5谵妄与痴呆的鉴别谵妄痴呆临床过程急性,波动性慢性意识水平下降正常注意力明显降低严重时降低妄想快速,非系统化如存在常持续幻觉常有,不常有,视幻觉为主听、视幻觉都有定向通常损害严重病人部分损害精神运动性障碍常不正常常正常无意识运动常有,扑翼样震颤无自主神经系统症状常不正常正常,
(二)痴呆与抑郁的鉴别,表6痴呆与抑郁的鉴别痴呆抑郁症起病和发展隐袭、缓慢较快幻觉常有无妄想被窃、被害妄想罪恶妄想情感淡漠抑郁记忆障碍有轻微智能损害有轻微人格改变有无自杀行为无有神经系统症状、体征有无,(三)AD与VaD的鉴别,表8AD与VaD的鉴别项目VaDAD起病较急,常有高血压隐匿发病病程呈波动或阶梯式恶化病情缓慢,进行性发展早期症状神经衰弱综合征近事记忆受损临床特征局限性痴呆,判断力、全面性痴呆,无自知力自知力保持持久,个性,个性改变,情感淡漠改变不明显,情感脆弱或欣快神经系统存在,如偏瘫、癫痫、早期无体征口齿不清等CT或MRI局部脑血管病变脑皮质全面萎缩,十、诊断程序,代谢性疾病中毒性疾病躯体性疾病新生物,亨庭顿病,帕金森病,肝豆状核变性,进行性核上性麻痹,脊髓小脑变性,十一、治疗,
(一)促认知药的使用(略),
(二)行为和精神症状的药物治疗,使用剂量减少,约为成人的3050%。
低剂量的抗精神病药控制BPSD有效,安全性高的新型抗精神病药可作为一线用药。
建议症状控制3个月后可试着逐步停药。
表2治疗BPSD的抗精神病药物用量,(三)心理治疗和行为干预,1、早期帮助病人认识自己的病情。
给予一些指导和特殊的、简单的有关提高记忆力和生活能力的训练,让病人参加家务劳动。
2、中期家庭环境应尽量保持平静舒适,不要经常更动。
制度日常生活制度,开展作业治疗,包括家务劳动、文娱活动等。
怀旧治疗和音乐治疗。
反复地给予定向和记忆强化。
与病人闲谈其感兴趣的书报杂志。
3、晚期生活照顾和躯体功能训练。
多同病人接触,态度要好,尽量满足其要求。
对病人的精神症状,必须予以重视:
应细致地、定期地观察病人,注意病情的演变。
对严重BPSD者,如照料困难,应及时住院。
对生活不能自理的病人,建议住老年护理院。
对漫游者应限制或陪伴外出,把身份设别卡放在病人身上。
家属也应学习掌握一些有关精神症状的安全护理知识。
(四)照料者如何减轻病人精神症状,一、对待患者对病人要有同情性、爱心和耐心努力去了解精神症状背后的含义用不慌不忙、耐心的态度对待病人做事要有弹性,不要固执地坚持要病人服从要能适应和接受病人病情和行为方面的改变对病人的能力要有一个现实的预期能适当地忍受病人的一些不良行为,如重复言行等让病人参加日常活动培养病人的独立能力让病人感到能控制自己的生活环境真正关心病人的嗜好尊重病人的情感;,(五)躯体疾病的治疗,老年人体弱,易患慢性躯体疾病,而晚期痴呆症人几乎均有躯体疾病存在,不能忽视对病人躯体疾病的治疗。
(六)防止并发症加强护理,注意饮食营养外,防止各种并发症的产生。
延迟AD发病的干预对患病率的影响美国资料,BrookmeyerRetal.AmJPubHlth.1998;88:
1337-134,十二、AD的预防,1、安全有效且没有不良反应的干预生活方式改变:
积极的休闲活动智力活动和社会刺激体育活动降低应激减少头颅外伤低热量的平衡饮食,富含抗氧化剂和低饱和性脂肪每天1-2杯红酒预防中风&早期干预,2、依据不充分的证据且可能有不良反应的干预维生素补充:
VitE,B复合物,C药物:
非甾体类抗炎要他汀类药激素替代治疗阿司匹林,
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