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脾破裂患者护理
脾破裂患者护理
题目:
脾破裂患者护理
作者姓名:
**
单位:
**医院**科
二零二〇年九月二十八日
脾破裂患者护理
一、脾解刨生理概要
左季肋区,与第九到十一肋相对应,长轴与第十肋一致,正常情况在肋弓下缘不能触及(图如下)。
二、概述
脾损伤在腹部损伤中,可高达40%-50%。
其中脾破裂的发生率在腹部闭合性损伤中占20%-40%,在开放性损伤中约占10%。
有慢性病理改变(如吸虫病,疟疾,淋巴瘤)的脾更易破裂。
单纯脾脏破裂的死亡率约为10%,若有多发伤,则死亡率高达百分之15%-25%。
三、脾的功能
供血、过滤血、储血、产生淋巴细胞免疫功能。
四、病因
1、开发性损伤:
由刀刃、枪弹等锐器所致。
2、闭合性损伤:
由高空坠落、挤压、碰撞、暴力打击、冲击等钝性致伤因素所致。
五、脾破裂分类
脾破裂分为三类:
1、中央型破裂:
破裂处位于脾实质深部。
2、被膜下破裂:
破裂处在脾实质周边部。
3、真性破裂:
破损累及被膜,临床上约85%为真性破裂。
六、临床表现
1、血肿形成——中央型破裂和被膜下破裂因被膜完整,出血量受到限制,故临床上并无明显内出血征象而不易被发现,可形成血肿而被吸收。
少数中央型血肿可因并发感染而形成脓肿。
2、失血性表现——真性破裂出血量较大,可迅速发展为失血性休克,甚至未及时抢救而死亡。
有些血肿(尤其是被膜下血肿)在某些微弱外力的作用下,可突然转变为真性破裂,引起大出血,常发生在腹部外伤后1~2周。
3、腹痛——持续性腹痛,同侧肩部牵涉痛,疼痛程度不严重,腹膜刺激征不剧烈。
4、闭合性脾破裂
A、腹部疼痛:
疼痛开始局限于左上腹,随着出血,血液逐渐扩散入整个腹腔,引起全腹弥散性疼痛,但仍以左上腹为甚。
部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。
B、内出血症状:
病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等,少数病人还伴有恶心、呕吐。
体检可发现病人脉搏细弱而快,血压下降,呼吸急促。
出血迅速者,短时间内血压明显下降,很快发生失血休克,甚至死亡。
C、腹膜刺激征:
以左上腹最明显
5、开放性脾破裂
左胸部或左上腹部有伤口,如为贯通伤,则伤口也可在背部或腹部的其他部位。
开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤,如肋骨骨折、胸膜后肺及膈肌损伤,常伴有胃肠道和肾脏损伤等,因此病情多较严重,往往在短期内迅速发生休克,死亡率极高。
七、辅助检查
影像学检查:
超声检查、CT检查可明确脾破裂程度,后者更为精确。
实验室检查:
红细胞计数、血红蛋白以及血细胞比容不同程度下降。
诊断性腹腔穿刺术:
空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体;实质性器官破裂可抽出不凝固血液。
八、处理原则
1、非手术治疗
(1)适应证:
无休克或容易纠正的一过性休克,超声检查或CT证实脾裂伤比较局限、表浅,无其他腹腔脏器合并伤者。
(2)主要措施:
①绝对卧床休息至少1周;
②禁食、禁饮,胃肠减压;
③补液或输血;
④给予止血药和抗生素等;
⑤严密观察血压、脉搏、腹部体征,了解血细胞比容及影像学变化。
2、手术治疗
(1)适应证:
不符合非手术治疗条件者,或治疗观察期间发现继续出血或发现有其他脏器损伤,应立即手术。
(2)手术方法:
①保留脾脏手术:
经彻底查明伤情,可保留脾脏者,采用生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除术等。
②脾切除术:
不符合保脾条件者,立即实施全脾切除术。
九、护理
1、急救护理:
①病人入院后立即监测生命体征,密切观察神志、面色、脉搏、呼吸及腹部体征的变化,不可随意动病人。
②迅速建立2条以上的静脉通路,根据医嘱及时输液及给药。
③立即检查患者呼吸道是否通畅,及时清除呼吸道异物,给予氧气吸入,观察血氧饱和度。
休克者骆予中凹卧位,头偏向一侧,防止舌后坚。
④在抢救休克的同时做好术前准备,包括置胃管、留置导尿、备皮、采血配血。
2、非手术治疗护理
①休息与体位:
绝对卧床休息,若病怵稳定,可取半卧位。
观察期间不可随意搬动病人,以免加重伤情。
休克患者给予中凹卧位。
②病情观察:
严密观察生命体征每15-30min测定一次脉搏、呼吸、血压。
每30min观察腹部症状和体征:
严密观察左上腹的疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧张程度。
随着出血量增多,腹胀呈进行性加重,并可叩出移动性浊音。
观察尿量,记录24小时尿量,如果尿量每小时小于25ml,表明血容量不足。
③胃肠减压、禁食水。
④维持体液平衡和预防感染:
遵医嘱合理使用抗生素,补充足量的平衡盐,电解质等,防止水,电解质及酸碱平衡失调。
⑤镇静、止痛:
不注射止痛药(诊断明确者除外)以免掩盖病情。
⑥心理护理:
关心病人,加强交流,解释病情变化发展过程,告知各项检查、治疗护理的目的,是病人配合治疗。
⑦术前准备:
一旦决定手术,应争取时间尽快地进行必要的术前准备。
十、护理
1、术前护理
交叉配血试验;留置胃管、导尿管;迅速补充血容量;严格观察生命体征。
2、术后护理
①体位:
全麻未清醒患者置去枕平卧位,头偏向一侧。
待全麻清醒六小时后,血压平稳者改为半卧位以利于腹腔引流,减轻疼痛,改善呼吸循环功能。
②观察病情变化:
严密监测生命体征变化,观察病人的手术切口情况记录24小时出入量,监测中心静脉压。
③禁食水、胃肠减压:
妥善固定并密切观察记录胃液的色、质、量,做好口腔护理。
保持有效的霄肠减压,观察胃管是否通畅,若发堵塞,可用生理盐水反复冲洗至其通畅。
向病人解释留置胃管重要性,取得病人的配合防止自行拔管。
在术后3-5天肛门排气后,肠蠕动恢复、无腹胀等不适主诉,可拔除胃管。
④腹腔引流管的护理:
术后应正确连接引流装置,引流管应贴标签注明其名称、日期、引流部位,妥善固定,保持引流通畅。
引流管不能高于腹腔引流口,以免引起逆行感染;观察记录引流液的色、质、量;定期更换引流袋;拔管指征术后24小时腹腔引流液<10ml可拔管。
⑤心理护理:
向病人解释术后注意事项,继续给予病人和家属心理支持。
⑥静脉补液:
禁食及饮食恢复期间应进行静脉补液,维持水、电解质和酸碱平衡。
⑦抗感染:
术后继续使用抗生素,控制腹腔内感染。
十一、护理措施
1、疼痛的护理措施:
手术切口大,术后切口疼痛较剧烈,肢体活动受限,使患者产生焦虑,忧郁的心理反应,我们经常和患者交谈,分散患者注意力,必要时遵医嘱适当应用镇痛措施,使用镇痛泵等。
2、心理护理:
关心病人,加强交流,讲解疾病相关知识,使病人解除焦虑和恐惧,稳定情绪,积极配合医护工作。
3、腹部观察:
一般术后3天病人肠蠕动恢复,肛门可自动排气,并伴有腹胀、腹痛、呕吐提示肠粘连,应嘱病人禁食、禁水、报告医生,护士指导下床活动。
4、引流的护理:
术后患者均带有各种引流管,接好无菌引流袋,应贴上标签标明各管道位置,以免混淆。
妥善固定引流管,防止脱出或受压,同时引流管应固定到同侧,30分钟-1小时挤压引流管一次,防止凝血块或脓痂阻塞引流管,保持引流管通畅。
每周更换防逆流引流袋,严格遵守无菌操作原则,避免感染;及时准确记录24小时引流量,注意观察引流量及颜色,观察有无内出血的征兆,术后24小时内引流量小于50ml,淡红色,多为术中冲洗液;若出现血性引流液每小时超过150ml,短时间内引流量明显增加,颜色鲜红或伴有血压降低,面纱持续性苍白,提示腹腔内再出血,应立即告知医生给予相应处理。
5、术后拔除引流管的指征:
术后3-5天腹腔引流量10ml可拔管;术后3-5天蠕动恢复可拔胃管;术后患者清醒能自行排尿后给予拔除尿管。
6、术后胃肠减压:
密切观察胃管引流的颜色及性质,记录24小时的引流量,保持有效的胃肠减压减少胃内的积气、积液,维持胃处于空虚状态,观察胃管是否通畅,若发现食物堵管时及时用注射器抽出,生理盐水10-20ml反复冲洗胃管至其通畅。
7、做好健康指导:
向病人解释胃管及胃肠减压的重要性及留置时间,取得病人配合,防止自行拔管及重复拔管给患者造成的痛苦和不良后果。
8、尿管的护理:
中及术后留置尿管可以观察尿量,总结病人出入量的平衡,对留置尿管的患者应减少留置时间,保持集尿袋通畅并低于膀胱水平,防止尿液逆流。
尿道口每日消毒两次,可有效的降低泌尿道感染,并根据医嘱给予膀胱冲洗。
9、口腔护理:
注意加强口腔护理,要求每天做口腔清洁护理两次,及时清除口咽部分泌物,保持口腔清洁,减少口咽部细菌的数量,保持口腔无异味。
10、出血:
腹腔引流液颜色鲜红,每小时引流量大于150ml或者出现皮肤湿冷,脉搏细速,血压下降,尿量减少证明腹腔内出血及休克,伴有腹胀,全腹压痛,反跳痛明显腹膜刺激症。
因此护理中要严密观察患者腹部变化。
11、感染:
表现为术后高热左季肋区叩痛,体温升高,可能出现腹腔或切口感染,及肺部感染。
由于术后惧怕伤口疼痛而不敢咳嗽,易发生肺部肺部感梁。
切口敷料渗血渗液,易造成周围皮肤红肿热痛,切口感染。
12、血栓:
脾切除术后,血小板计数上升达50X10,血液处于高凝状态,双下肢发生血栓。
同时观察有无腹痛,腹胀,便血,恶心,呕吐,以防发生肠系膜血栓。
严密检测血小板,协助患者早期活动四肢,指导患者正确的床上活动。
13、胰漏:
严密观察引流液的颜色、量,严密观察是否出现腹痛,腹胀,呕吐等症状,并行血尿淀粉酶检查,检测胰腺功能的稳定性。
十二、术后饮食护理
饮食要少量多餐循序渐进井观察进食后有无腹痛、腹胀不适;第3-5天肛门排气,术后72小时胃肠功能恢复后可拔出胃管,当日可饮水少量;第二日进流食;第三天避免可导致胃肠胀气的食物,以蛋汤、菜汤、藕粉为好;第六天进半流质全量;第10-14天进食干饭;第二周后恢复正常饮食。
十三、健康教育
知识:
向病人及家属讲解手术期间禁食、胃肠减压、半卧位的重要性,教会病人注意腹部症状和体征的变化。
饮食:
指导讲解术后饮食方面的知识,鼓励其循序渐进、少量多餐,进食富含蛋白质、能量和维生素的食物,促进手术创伤的修复和切口愈合,术后一个月内应以易消化,软烂食物为主,少食油炸生冷,辛辣刺激食物。
活动:
解释术后早期活动的重要性,鼓励病人卧床期间进行床上活动,体恢复后尽早下床活动,促进肠功能恢复,窗正呆后肠粘连。
三个月内避免重体力劳动;宴传劳动保护、遵守交通规则等知识,避免意外损伤;无论损伤轻重检查,都应由专业业务人员检查,以免误诊;普及急救知识在意外事故发生时,能进行简单的急救或自救;注意休息,增强营养,适度锻炼;如出现腹痛、腹胀、肛门停止排气排便、伤口红肿、热、痛不适,应及时到医院就诊。
1、宣传劳动保护、遵守交通规则等知识,避免意外损伤。
2、无论损伤轻重,都应由专业业务人员检查,以免误诊。
3、普及急救知识在意外事故发生时,能进行简单的急救或自救
4、注意休息,增强营养,适度锻炼。
如出现不适,应及时到医院就诊。
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2020年9月28日
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