关闭闲置拆除污染防治设施场所申请表.docx
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关闭闲置拆除污染防治设施场所申请表.docx
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关闭闲置拆除污染防治设施场所申请表
附表一
关闭、闲置、拆除污染防治设施、场所申请表
编号:
申请人:
(单位公章)
法人代码:
排污申报登记代码:
法人代表:
电话:
传真:
单位地址:
邮编:
联系人:
电话:
传真:
关闭、闲置、拆除的污染防治设施、场所名称
设施或场所的类型
□大气污染治理
□水污染治理
□噪声污染治理
□固体废物污染治理
关闭、闲置、拆除的理由
替代措施
提交材料的清单:
□企业营业执照;
□排污申报变更登记表复印件;
□污染物排放的环境监测报告;
□委托有能力的单位处理污染物的证明材料:
;
□水务部门同意纳管的证明材料;
□其他材料:
。
许可决定送达方式:
□邮寄□自行领取□其他送达方式:
我特此确认,本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。
我对本单位所提交的材料的真实性负责,并承担内容不实之后果。
法人代表:
(签字/盖章)日期:
附表二
上海市环境保护局建设项目环境影响评价审批申请表
项目名称
联系人
建设性质
新建改扩建技改变更
联系电话
手机固话
建设地点
区街道/乡镇路
工业区
周边保护区
饮用水水源一级保护区饮用水水源二级保护区准水源保护区其他
审批性质
审批制核准制(核准机关)备案制其他
建设单位
行业主管部门
单位性质
合资独资国有集体民营股份制
通讯地址
建设内容
设计能力
t/a或kw/h
行业类别
总投资
万元
环保投资
万元
占地面积
m2
建筑面积
m2
锅炉
燃料
煤重油轻油煤气/天然气其他
台数
蒸吨
t/h
炉窑
燃料
煤重油轻油煤气/天然气其他
台数
蒸吨
t/h
新增用煤
t/a
新增废气处理能力
Nm3/h
新增废水处理能力
t/d
排水方式
污水厂纳管,末端无污水厂地表水委托处理
排放量
t/d
一类污染物
环评形式
报告书报告表登记表
评价机构
环评经费
万元
建设项目申报材料
调整变更项目申报材料
延续项目申报材料
环评文件及电子文档(原件,报告书应报送专家意见、公众参与采纳情况说明和可公开文本)
营业执照或法人证书或企业名称预先核准通知书或个人身份证明材料
项目建议书批文或备案意见或核准相关证明材料
规划选址意见或规划设计要求或土地中标通知书或租赁合同
总量来源证明(原件)
地形图(原件)
总平面图(原件)
行业主管部门预审意见(原件)
工业区证明(原件)
排水许可证或污水纳管证明
其它材料:
调整变更情况说明(原件)
调整变更相关的图纸(原件)
原环保部门环评批文
重新申报的环评文件及电子文档(原件,报告书应报送专家意见、公众参与采纳情况说明和可公开文本)
营业执照或法人证书或个人身份证明材料
其它材料:
延续情况说明(原件)
原环境影响评价文件
原环保部门环评批文
营业执照或法人证书或个人身份证明材料
许可决定送达方式
邮寄自行领取其他送达方式:
备注:
本表须递交一式两份(原件);国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。
上海环保局制2011-5
声明:
特此确认,本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。
我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责,并承担内容不实之后果。
(建设单位盖章)
附表三
上海市环境保护局建设项目试生产(或试运行)申请表
项目登记号:
项目名称
联系人
建设性质
新建改建扩建变更
联系电话
建设地点
区街道/乡镇路
工业区
周边保护区
饮用水水源一级保护区饮用水水源二级保护区准水源保护区其他
建设单位
行政主管部门
单位性质
合资独资国有集体民营股份制
通讯地址
试生产内容
设计能力
t/a或kw/h
行业类别
总投资
万元
环保投资
万元
占地面积
m2
建筑面积
m2
锅炉
燃料
煤重油轻油煤气/天然气其他
台数
蒸吨
t/h
炉窑
燃料
煤重油轻油煤气/天然气其他
台数
蒸吨
t/h
新增用煤
t/a
新增废气处理能力
Nm3/h
新增废水处理能力
t/d
排水方式
污水厂纳管,末端无污水厂地表水委托处理
排放量
t/d
一类污染物
申报材料
(“”内打勾)
试生产
(或试运行)
试生产(或试运行)申请报告(原件)
环评批文复印件(批文号:
)
营业执照或法人证书或个人身份证明材料
污水接管或委托处理证明
上海市危险废物管理(转移)计划备案表
应急预案(原件)
总平面图(原件,标注各污染物走向、处置设施位置及排放口)
给排水图(原件)
其他材料:
试生产(或试运行)延续
试生产(或试运行)延续情况报告(原件)
试生产(或试运行)批文复印件(批文号:
)
其他材料:
许可决定送达方式
邮寄自行领取其他送达方式:
备注:
本表须递交一式两份(原件);国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。
上海环保局制2010-4
声明:
特此确认,本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。
我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责,并承担内容不实之后果。
(建设单位盖章)
附表四
上海市环境保护局建设项目竣工环境保护验收申请报告
项目名称
联系人
建设性质
新建改建扩建变更
联系电话
建设地点
区街道/乡镇路
工业区
周边保护区
饮用水水源一级保护区饮用水水源二级保护区准水源保护区其他
建设单位
上级主管部门
单位性质
合资独资国有集体民营股份制
通讯地址
验收内容
实际能力
t/a或kw/h
行业类别
总投资
万元
环保投资
万元
占地面积
m2
建筑面积
m2
锅炉
燃料
煤重油轻油煤气/天然气其他
台数
蒸吨
t/h
炉窑
燃料
煤重油轻油煤气/天然气其他
台数
蒸吨
t/h
新增用煤
t/a
新增废气处理能力
Nm3/h
新增废水处理能力
t/d
排水方式
污水厂纳管,末端无污水厂地表水委托处理
排放量
t/d
一类污染物
环评形式
报告书报告表登记表
环评单位
在线监测
开工日期
建成日期
环评批文号
试生产批文号
申报材料:
环境监测报告(非生态项目)或者调查报告(生态项目)(原件,一式两份)
营业执照或法人证书或个人身份证明材料
环评批文;试生产批文(环评批文要求申请试生产的)
排水许可证或污水接管或委托处理证明
电子废物拆解利用处置单位申请书
其他材料:
许可决定送达方式:
邮寄自行领取其他送达方式:
备注:
本表须递交一式两份(原件);国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。
上海环保局制2011-3
声明:
特此确认,本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。
我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责,并承担内容不实之后果。
(建设单位盖章)
附表五:
受理编号:
受理日期:
年月日
辐射安全许可证
申请表
申请文号:
申请单位(盖章)
申请日期
国家环境保护总局制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写,内容准确完整,涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印(宋体小4号)或复印,并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
(一)申请活动种类分为生产、销售、使用。
(二)申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
(三)申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合,如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源,使用Ⅰ类射线装置。
(四)特别的,生产、销售、使用非密封放射性物质的,申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的,填写销售(含建造)Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(GB18871-2002)确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
申请单位名称
申请单位地址
邮编
工作场所
名称
地址
负责人
名称
地址
负责人
名称
地址
负责人
法定代表人
身份证号码
辐射安全与环境
保护管理机构
负责人
联系人
联系电话
申请活动的种类
和范围
所附材料:
(请在所提供材料前的□内打“√”)
□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件;
□2.经审批的环境影响评价文件;
□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表;
□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料;
□5.环境保护主管部门要求提供的其他资料:
。
所附申报材料应按以上顺序排列,使用明显的标志区分,并装订成册。
法定代表人声明:
本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449号)的要求,愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责,并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法定代表人签字:
日期:
辐射安全许可内容申请
(一)放射源
(本表按规划设计规模量填写)
规划装置
名称
规划生产、销售、
使用的放射性
核素名称
规划生产、销售、
使用的放射性
核素类别
规划设计的
放射性总活度
(贝可)
活动种类
工作场所
名称
辐射安全许可内容申请
(二)非密封放射性物质
(本表按规划设计规模量填写)
工作场所名称
工作场所
等级
规划设计的
放射性核素名称
规划设计的
日等效最大操作量
(贝可)
规划设计的
最大等效年用量
(贝可)
活动种类
辐射安全许可内容申请
(三)射线装置
(本表按规划设计规模量填写)
规划装置
名称
规划生产、销售、
使用的射线装置类别
规划生产、销售、
使用的射线装置数量
活动种类
工作场所
名称
辐射安全与环境保护管理机构
及专/兼职管理人员表
机构名称
电话
管理人员
姓名
性别
职务或职称
工作部门
专/兼职
负责人
负责人
负责人
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪器名称
型号
购置日期
仪器状态
备注
辐射防护用品(含个人剂量监测)
辐射工作人员登记表
姓名
性别
年龄
工作岗位
毕业学校
学历及专业
辐射安全与
防护培训时间
备注
附件六
放射性同位素转让审批表
申请文号:
受理编号:
批准文号:
环辐审〔〕号
转入单位填写
转出单位填写
许可证编号:
单位名称(盖章):
通讯地址:
经办人:
电话/传真:
邮编:
许可证编号:
单位名称(盖章):
通讯地址:
经办人:
电话/传真:
邮编:
放射性同位素用途:
转入理由:
□使用□销售□回收□加工组装□其他
附件:
□1.转入单位许可证□2.转出单位许可证
□3.转让协议□4.废旧放射源处理方案
□5.其他
放射性同位素清单
序号
核素
出厂日期
出厂活度(贝可)
标号/频次
编码
转入单位所在地省级环保部门审批意见:
□同意转入□不同意转入(另附理由)
(盖章)
经办人日期
填表说明:
1.本申请表一式四份,转入单位、转出单位及各自所在地的省级人民政府环境保护主管部门各1份,有效期为6个月。
2.本表格式与内容不得擅自更改。
放射性同位素清单容量不够的,可另附放射性同位素清单,并加盖转入单位公章。
3.转让放射源的,标号/频次栏填写放射源对应标号;转让非密封放射性物质的,标号/频次栏填写“转让次数/6个月”。
转让放射源时在编码栏填写对应编码。
4.转让活动完成之日起20日内,转入、转出单位应将本表送各自所在地省级人民政府环境保护主管部门1份。
附表七
上海市危险废物经营许可证申请表
编号:
申请单位
通讯地址
邮编
法人代表
联系电话
联系人
联系电话
申请类别
□新申请□延续□变更(事项:
)
贮存、处置设施地址
危险废物类别
危险废物经营方式
年经营规模(吨)
申请材料:
(一)3名以上技术人员□学历证明、□职称证明、□经历证明、□本单位职工证明;
□本单位直接从事收集、贮存、运输、利用、处置危险废物的人员专业培训考核合格证明。
(二)□危险货物运输的道路运输经营许可证,□车辆营运证。
(三)□包装工具照片或图样及文字说明,
□中转和临时存放设施、设备图纸及文字说明,□贮存设施、设备环保、卫生、消防、安全等部门验收合格的证明文件。
(四)□处置设施、设备和配套污染防治设施的图纸(包括厂区平面布置图、厂房内设施设备分布图等)及文字说明
□环保设施的竣工验收意见、□监测报告、□建设项目环保试生产批准文件。
(五)□医疗废物集中处置设施符合卫生标准要求的证明文件;
(六)□拟经营的危险废物类别、相应的处置技术和工艺的文字说明;
(七)□经营单位关于危险废物经营的规章制度、操作规程、污染防治措施和事故应急救援措施;
(八)□危险废物填埋设施需提供土地使用权证明文件;
(九)□工商变更登记证明文件;
(十)□许可证有效期内的运营报告;
(九)□其他材料:
许可决定送达方式:
邮寄自行领取其他送达方式:
环保部门收到材料日期
接待人
附表八
上海市固体废物跨省市转移(移出)申请表
编号:
申请单位
单位名称:
(公章)
单位地址:
邮政编码:
联系人姓名:
联系电话:
传真:
电子邮件:
单位法人代码:
申请事项
转移废物名称
申请期限
废物代码
转移数量及批次
废
物
接收
者
单位名称:
单位地址:
邮政编码:
联系人姓名:
联系电话:
单位法人代码:
申请单位概况简述
企业生产规模情况:
生产工艺:
废物产生:
废物暂存:
处置方式和去向:
废物跨省市方案简述
转移目的:
包装方式:
运输方式:
运输单位:
运输路线途径:
应急措施:
废物接收单位贮存、处置方案简述
接收单位废物贮存场所设施:
接收单位处置设施设备:
接收单位处置工艺流程:
提交材料清单:
□上海市固体废物跨省市转移申请表;
□固体废物性状清单;
□废物产生工艺及工序的文字说明及流程图;
□固体废物暂存、包装、运输、处置方案(含事故防范措施和应急预案);
□有效期限内的执照(正本)、证书或协议的复印件
□上一年度固体废物转移、利用处置情况报告(附转运批次清单或转移联单清单);
□相关建设项目环境保护许可文件(仅对首次申请单位)
□满足基本条件的其他证明材料。
许可决定送达方式:
□邮寄□自行领取□其他送达方式:
我特此确认,本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。
我对本单位所提交的材料的真实性负责,并承担内容不实之后果。
法人代表:
(签字)日期:
填表及材料报送说明:
1、表中有关名词:
(1)废物名称,指固体废物的具体名称;
(2)废物代码,指固体废物的类别编号(属于危险废物的,按照国家危险废物名录填写;属于一般工业固体废物的,按照国家固体废物排污申报名录填写)。
2、本表由本市申请转移的单位如实填写,由法人代表签字,并加盖单位公章;如由其他相关人代签则须提供法人代表授权委托书或其他证明文件。
3、固体废物性状清单应包括:
按新危废目录确定的废物名称、类别编号;物理/化学性状,包括常温状态、闪点、密度、PH值、异味等;废物中各组分百分含量,各自的CAS号、UN号、危险特性等。
4、废物产生工艺流程图应注明废物产生点(源)。
5、固体废物暂存、包装、运输、处置方案应包括场地、设施、运行方式、污染防治措施、事故应急救援措施等内容。
其中,暂存方案须明确暂存场所、容器及污染防治措施,提供相应的照片,并有废物外运受阻时的应急贮存预案;包装方案须明确包装容器大小、材质、标识等;运输方案须明确运输单位、运输方式和频次、途径省市,运输过程的意外事故防范措施和应急预案;处置方案须包括利用处置单位地点、类型、能力,废物贮存场地容器说明及照片,废物利用处置工艺文字说明、流程图和利用处置设施照片。
方案中应明确每个环节的责任单位。
6、建设项目环境保护相关许可文件系指与所申请转移固体废物相关的建设项目环境影响评价审批文件、试生产许可文件和环保设施竣工验收意见。
尚处于试生产阶段的,无须提供环保设施竣工验收意见。
7、有效期限内的执照(正本)、证书或协议,系指《固体废物(含危险废物)跨省市转移许可办理规程》(五)5部分所列的委托处理处置合同、运输合同,以及产生单位、运输单位、接收单位的组织机构代码证、工商营业执照、道路运输许可证、运输车辆行驶证、驾驶员和押运员证件等,其中转移危险废物的,须提供运输单位的道路危险货物运输许可证、接收单位的危险废物经营许可证。
8、本表及有关申请材料一式三份,其中营业执照、组织机构代码证、有关许可证、合同或协议的复印件均须加盖申请单位公章,并注明供本次废物转移申请用。
9、申请材料装订指南:
申请材料需用A4规格纸张打印(图纸除外);根据材料清单顺序装订成册;页码连续编制;增加封面,申请单位需在封面加盖公章注明编制日期。
10、办理危险废物跨省转移手续的,申请单位在领取许可文件时须提交危险废物跨省市转运计划(样本见附录二),份数为途径省份数加二,均加盖公章。
11、在领取危险废物跨省转移许可文件时,申请单位须按照《关于印发<上海市危险废物管理(转移)计划备案规程
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- 关闭 闲置 拆除 污染 防治 设施 场所 申请表