长春幼儿园教师资格认定体检专用表Word文件下载.doc
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片
籍贯
现住所
联系电话
既往病史
本人签字:
以上栏目由申请人填写
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
度数
医师意见
签名
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
耳疾
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
医师签名
外
身高
公分
体重
公斤
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
内
血压
心脏及血管管
呼吸系统
腹部器官
(B超)
肝
脾
其他
神经及精神
妇科检查
滴虫
念球菌
胸部透视
化验检查
(附化验单)
肝功
血糖
淋球菌
梅毒螺旋体
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
说明:
1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。
本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。
2.参加体检者,检查当日须空腹。
3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
4.此表须正反面打印
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